三甲医院中医临方制剂（膏剂）病种开发需求调查问卷

尊敬的医生/患者朋友：

您好！为进一步优化我院中医临方膏剂加工服务，精准开发临床实用、患者刚需的疾病专属膏方制剂，现开展本次匿名调研。问卷数据仅用于院内制剂改良、新剂型病种立项与服务质量提升，无对错之分，请根据您的真实临床需求或个人身体需求如实填写，感谢您的支持与配合！

1. 您的身份是？【单选】

临床医护人员（医生/中医师）就诊患者/患者家属

2. 您所属/就诊科室【单选】

中医内科妇科儿科骨伤/康复科老年病科治未病中心针灸科西医临床科室其他科室

3. 若为医护人员，您从事临床工作年限【单选】（医护可任选一项）

3年以内3-10年10-20年20年以上

4. 若为患者，您的年龄段【单选】（患者可任选一项）

18岁以下18-30岁31-45岁46-60岁60岁以上

5. 您对我院中医临方定制膏剂的了解程度【单选】

完全不了解略有耳闻基本了解非常熟悉

6. 您是否开具过（医护）/服用过（患者）我院临方膏剂【单选】

从未开具/从未服用偶尔开具/偶尔服用常规开具/每年规律服用长期开具/长期调理服用

7. 目前我院现有临方膏剂病种，能否满足临床诊疗（医护）/个人调理（患者）需求【单选】

完全满足基本满足一般，部分常见病症无适配膏剂严重不足，大量刚需病种缺失

8. 结合临床高频需求/个人身体情况，您最希望我院优先开发、常态化制作的疾病/体质调理膏剂为？【多选，最多6项】

呼吸系统慢病（慢性咳嗽、反复呼吸道感染、哮喘、慢阻肺稳定期、体虚易感冒）脾胃消化系统疾病（慢性胃炎、脾虚乏力、腹胀便溏、消化不良、慢性肠炎、脾胃虚弱）失眠情志类问题（顽固性失眠、多梦易醒、焦虑疲惫、神经衰弱、亚健康体虚）心脑血管慢病调理（头晕乏力、高血压体虚、脑梗后遗症、气血亏虚）妇科疾病调理（月经不调、痛经、宫寒、多囊卵巢、产后体虚、更年期综合征）小儿专科调理（小儿脾虚积食、挑食消瘦、反复感冒、小儿体质虚弱、发育偏弱）骨关节与康复调理（颈肩腰腿痛、风湿痹痛、关节酸软、术后康复、劳损体虚）老年病综合调理（年老体虚、免疫力低下、脏腑亏虚、久病体弱）皮肤慢性疾病（慢性湿疹、反复荨麻疹、痤疮、皮肤暗沉、血虚风燥）代谢类体质调理（高血脂、痰湿肥胖、高血糖前期、代谢紊乱、湿热体质）病后/术后体虚康复膏剂治未病、四季养生固本膏剂其他特殊疾病专属膏方

9. 您认为临床最紧缺、患者需求量最大的单一膏剂病种是？【单选】

呼吸类调理膏脾胃消化类调理膏安神睡眠情志膏妇科专属调理膏小儿体质调理膏骨关节康复膏老年慢病调理膏代谢体质调理膏皮肤慢病调理膏术后病后康复膏

10. 您认为目前我院临方膏剂加工存在的主要问题【多选】

适配疾病病种少、专科针对性不足制作周期较长口感偏差，依从性一般剂型单一，缺乏轻量化、便携剂型宣传不足，医患知晓率低无明显问题

11. 若医院新增各类疾病专属临方膏剂，您是否愿意开具使用/持续调理【单选】

非常愿意愿意观望、不确定不愿意

12. 您建议我院优先新增哪些具体疾病、专科、体质类型的临方膏剂？（精准填写病种）【填空题】

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