留守儿童心理健康问题问卷调查
亲爱的同学:
你好！
这是一份针对农村留守儿童家庭背景及其心理健康的研究问卷。我们非常看重您的意见，并邀请您依据自身经历和感觉真诚填写此问卷。请您放心，您的回答将仅作为调研之用，且完全匿名，我们承诺保护您的个人隐私和数据安全。感谢您的时间和合作！祝你健康成长，学业有成！
您所在地区（ 省/ 市 / 县）：
一、家庭情况
1.你是否是留守儿童?
A.是
B.否
2. 你的家人有谁外出打工?
A.父亲外出打工
B.母亲外出打工
C.父母都出去打工
D.没有外出打工
3. 你的家庭结构是怎样的?
A.单亲家庭
B.双亲家庭
C.其他
4. 你的家庭经济状况如何?
A.好
B.一般
C.差
5.留守期间你由谁照顾?
A.爷爷奶奶
B.外公外婆
C.其他亲戚
D.单亲
E.自我监护
F.住校
6.留守期间你和监护人在一起生活会产生矛盾吗?
A.会
B.不会
C.偶尔
D.不确定
二、父母角色缺失情况
1.你是否感到父母角色的缺失?
A.是
B.否
2.你认为目前监护人是否能够满足你的各种需求（包括生活、心理）?
A.是
B.否
3. 你觉得父母长期不在家对你目前的生活关心吗?
A.很关心
B.比较关心
C.不关心
4.留守期间你如何和父母联系?
A.电话
B.微信
C.不联系
5.你父母外出打工多久和你联系一次?
A.一周内
B.一个月
C.2—6 个月
D.7—12 个月
E.从未联系过
6.你父母外出打工多久回来一次?
A.一个月
B.半年
C.一年
D.一年以上
7. 你认为父母不在身边对留守儿童影响最大的是?
A.孤独
B.生活没人照顾
C.学习没人监督
D.有心事无处诉说
E.受同龄人欺辱
三、学习情况
1.你是否觉得留守经历对你在学习上造成了困难?
A.是
B.否
2. 你是否有在课堂上注意力不集中的情况?
A.是
B.否
3.你是否因为家庭问题而影响了学业?
A.是
B.否
4.你对你目前在校的成绩满意吗?
A.满意
B.不满意
C.无所谓，没感觉
5.你能及时完成老师布置的作业吗?
A.能完成
B.偶尔完成
C.大部分能完成
D.不能完成
四、自我认知
1. 你是否认为留守经历让你在某些方面有所不同?
A.是
B.否
2. 你是否会因为留守经历而感到自卑?
A.是
B.否
3. 你是否觉得自己在某些方面比其他人强?
A.是
B.否
4. 你未来的学历目标是?
A.初中以下
B.高中或中专
C.大学及以上
5.你未来的职业目标是?
A.专业技术人员（教师、警察、公务员）
B.干部
C.工人
D.商业服务业人员
E.农民
F.其他人员
6.如果考试没考好，大多情况下你认为是什么原因造成的?
A.自己平时不够努力
B.没有老师和家长指导
C.客观原因
D.自己能力不行
7.你认为刻苦学习是为了什么?
A.帮助父母，得到更好的生活
B.改变命运
C.获取知识
D.其他
8.如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做?
A.承认错误，下次不再犯
B.有点气愤，但只在心里想
C.无所谓，听完就算
D.当面顶撞，对着干
五、情绪与压力
1. 你是否经常感到焦虑或不安?
A.是
B.否
2. 在留守期间，你是否感到过压力过大?
A.是
B.否
3.你对父母外出打工的态度?
A.支持
B.不支持
C.无所谓
4.你会用哪种方式来缓解自己的负面情绪?
A.跟父母诉说
B.跟老师诉说
C.跟同学朋友诉说
D.谁也不说，反正谁也不理解我
E.和关心自己的知心人诉说
5.遇到哪些事情会让你感到开心?
A.父母在家陪伴
B.自己一人玩耍
C.老师很少关注
D.同学疏远
6.你或你身边的留守儿童现在是否存在以下的问题?
A.交流障碍
B.感到焦虑
C.嫉妒心强
D.性格乐观
E.自我评价过低
F.心理自卑
G.悲观失望
7.你或你身边的留守儿童性格怎么样?
A.呆板
B.不合群
C.胆小
D.任性
E.娇气
F.独立
G.乐观
H.没礼貌
I.有主见
J.不开朗
六、社会适应与人际关系
1.你的社会交往状况是怎样的?
A.同学关系满意
B.师生关系满意
C.无适应困难
D.有孤独感
E.经常参加集体活动
2.你是否喜欢待在角落，害怕陌生人?
A.喜欢待在角落，害怕陌生人
B.喜欢待在角落，不害怕陌生人
C.不喜欢待在角落，害怕陌生人
D.不喜欢待在角落，不害怕陌生人
3.你与家人、老师、同学的关系如何?
A.很好
B.一般
C.很少沟通
D.几乎不沟通
4.如果在学习、生活中遇到困难，你会向谁寻求帮助呢?
A.寻求老师
B.寻求同学
C.寻求亲戚
D.自己解决
5.在学校，和你玩得好的同学有多少?
A.很多（五个以上）
B.一般（三个）
C.很少（一个）
D.没有
6.你是否觉得在人际交往中有所困扰?
A.是
B.否
7.如果你和同学产生矛盾，你会怎么做?
A.冷战
B.再也不搭理他
C.主动和好
D.等他求和
七、学校与社会方面
1.你觉得学校对你的关心程度如何?
A.很关心
B.很少关心
C.不关心
2.学校是否有专门的心理辅导老师?
A.是
B.否
3.学校是否开展心理健康教育课程?
A.是
B.否
4.学校是否经常开展课外活动?
A.是
B.否
5.你的老师做家访的情况?
A随时有
B至少一学期 1次
C一年或几年 1次
D没有
6.村干部关爱留守儿童行动?
A随时有
B至少一学期 1次
C一年或几年 1 次
D没有
7.你认为社会对农村留守儿童提供了帮助吗?
A.没有任何帮助
B.很少帮助
C.很大帮助
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