经济学实验信息收集-0702

尊敬的参与者：

      您好！

     感谢大家完成本次实验，报酬将统一发放，需提供真实银行卡号、姓名及联系方式用于劳务发放。本次问卷仅用于统计信息发放劳务，所有数据严格保密，不涉及任何个人敏感隐私。感谢您的支持与配合！

     偏好调查旨在了解公众对健康行为的看法、态度及对不同健康激励方式的评价，以帮助设计更科学的健康管理方案。

重要说明：

      问卷实行匿名填写，所有数据仅用于学术研究与实践参考，绝不涉及个人隐私泄露；

      您的真实想法对我们至关重要，请根据您的实际情况和感受作答。

      感谢您抽出宝贵时间填写问卷，您的反馈将为健康管理方案的优化与数智健康服务的推行提供重要支撑！

一、基本信息
1. 您的姓名：
2. 是否已经完整完成本次实验
3. 性别
4. 请输入您的手机号码：
5. 请输入您的身份证号码：
6. 银行卡号（户名为本人的银行卡，且请一定确保无误）
7. 开户行（需要至少具体到支行）
8. 联行号（银行app可查）
9. 如果您是复旦学生，请填写您的学号（复旦学生必填，用于发放劳务）
10. 请输入您的出生日期：
11. 工作单位（发放劳务系统审批需要）学生可以写：学校名称
12. 职务（发放劳务系统审批需要）学生可以写：学生
13. 婚姻状况
14.
家庭同住成员情况：当前与您长期共同居住在同一住所的家庭成员有几位？（包括您自己、同住配偶、同住子女、同住并需赡养的老人）：_________人
15. 最高教育程度
16. 工作状况
17. 家庭社会经济状况自我评估：您认为您家目前的家庭社会经济状况处于什么位置？
18. 估计家庭月收入（包括目前所有共同居住的家庭成员）：您家最近的家庭月收入大约落在哪个区间？（单位：元/月）
二、对风险的态度
19. 与大多数人相比，您是否更愿意去冒险？（0代表“完全不愿意冒险”，10代表“非常愿意冒险”）
20. 您将进行 5 组彩票选择任务，每组包含两个选项（保守选项和冒险选项），请选择您更偏好的选项。
（1）请选择您偏好的收益方案
21. 您将进行 5 组彩票选择任务，每组包含两个选项（保守选项和冒险选项），请选择您更偏好的选项。
（2）请选择您偏好的收益方案
22. 您将进行 5 组彩票选择任务，每组包含两个选项（保守选项和冒险选项），请选择您更偏好的选项。
（3）请选择您偏好的收益方案
23. 您将进行 5 组彩票选择任务，每组包含两个选项（保守选项和冒险选项），请选择您更偏好的选项。
（4）请选择您偏好的收益方案
24. 您将进行 5 组彩票选择任务，每组包含两个选项（保守选项和冒险选项），请选择您更偏好的选项。
（5）请选择您偏好的收益方案
25. 假如您获得一笔奖励，可以在以下两种方式中选择一种，您会选择哪一个？
26. 您选择了“立刻获得1500元”，那么12个月后至少需要获得多少元，您才愿意选择等待？
27. 假如您获得一笔奖励，可以在以下两种方式中选择一种，您会选择哪一个？
28. 您选择了“5年后获得1500元”，那么6年后至少需要获得多少元，您才愿意选择等待？
三、健康状况
29.

自我健康状况自评：请在下方空格中写下您今天的整体健康状况，0代表“您能想象到的最差健康状态”，100代表“您能想象到的最佳健康状态”

30. 考虑您目前的健康状况和生活方式（体重、饮食习惯等），您认为在接下来的十年里，您患上需要住院的疾病（例如：中风等）的概率是多少？
31. 卫生服务利用情况：
（1）过去一个月里，您是否去医疗机构看过门诊或者接受过上门医疗服务？(不包括去医院做体检)
32. 卫生服务利用情况：
（2）过去一个月里，除了您本人以外，您的任何一位直系亲属是否看过门诊或接受过上门医疗服务？（不包括去医院做体检)
33. 卫生服务利用情况：
（3）过去一年内，您住过院吗？
34. 卫生服务利用情况：
（4）过去一年内，除了您本人以外，您的任何一位直系亲属住过院吗？
35.

吸烟情况：您现在吸烟吗？您现在的吸烟情况属于以下哪种？（包括香烟、旱烟、用烟管吸烟或咀嚼烟草）

36.

饮酒情况：在过去的一年，喝酒吗，包括啤酒、葡萄酒、米酒、黄酒或白酒、药酒等？喝酒频

率如何？

四、改变健康行为与健康激励
37. 您认为通过改变下述健康行为（比如锻炼、睡眠等），对自己健康、寿命有影响吗？
（注：中等强度运动指的是 运动时心跳加快，但又不会感到精疲力尽的运动，如快走、乒乓球、羽毛球、跳舞；高等强度的运动指的是运动时心跳剧烈、呼吸变困难的运动，如：跑步、快速骑车、足球、篮球）

（0=没有影响，2=一般，4=影响很大）

请为每一个健康行为选择分值，共选择7项

  • 0没有影响
  • 1
  • 2一般
  • 3
  • 4影响很大
每天步行6000步
每周至少进行3次，每次30分钟的中高强度运动
戒烟
戒酒
健康饮食，饮食规律，合理安排一日三餐，少盐少油控糖
不熬夜（不晚于23:00入睡）
早起（6:00-9:00）
38.
每月能说服您改变自己行为的最低金额或代金券价值是多少?（单位：元/每月）
请为每一个健康行为选择金额，共选择7项
  • 0-100元
  • 101-200元
  • 201-300元
  • 301-400元
  • 401-500元
  • 501-600元
  • 601-700元
  • 701-800元
  • 801-900元
  • 901-1000元
  • 与金钱无关，在任何金额下都不会选择此行为
每天步行6000步
每周至少进行3次，每次30分钟的中高强度运动
戒烟
戒酒
健康饮食，饮食规律，合理安排一日三餐，少盐少油控糖
不熬夜（不晚于23:00入睡）
早起（6:00-9:00）
39. 号源价格期望金额：
（1）正高级/特色专家门诊号源：
·医生：院士、学科带头人、顶尖专家
·服务：解决最复杂的疑难杂症
·该类号源极难预约
若有一个提前2周预约即可免抢号的【正高级/特色专家】号源可作为激励直接提供给您或您的家人，您最多愿意为该号源支付______ 元。（请填写整数）
40. 号源价格期望金额：
（2）副高级专家门诊号源：
·医生：高级专家
·服务：诊治特定专科的重症或疑难病
·该类号源非常紧俏
若有一个提前2周预约即可免抢号的【副高级专家】号源可作为激励直接提供给您或您的家人，您最多愿意为该号源支付______ 元。（请填写整数）
41. 号源价格期望金额：
（3）普通专家门诊号源：
·医生：普通专家
·服务：针对常见病、多发病提供专家诊断
·该类号源相对紧张
若有一个提前2周预约即可免抢号的【普通专家】号源可作为激励直接提供给您或您的家人，您最多愿意为该号源支付______ 元。（请填写整数）
42. 号源价格期望金额：
（4）陪诊服务：
一项专业的全程陪诊服务，包含专人提前沟通、院内引导、协助取号缴费、陪同候诊与检查、记录医嘱等服务，节省您的时间和精力。
若有一个陪诊服务可作为激励直接提供给您或您的家人，您最多愿意为该服务支付 ______ 元。（请填写整数）
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