患者临床资料（调查员根据患者病历资料填写）
住院号：
疾病诊断：
从确诊到目前有多长时间：
治疗方案：
您的婚姻状况：
您的文化程度：
医疗付费方式：
是否合并其它慢性病：
您的日常生活是否能自理：
主要家庭照顾者一般资料（主要家庭照顾者填写）
您的年龄：
平时与患者居住吗？
您与患者的关系是（您是患者的）：
您平均每天照顾患者的时长：
您持续照顾患者时长：
您是否独自一人照顾患者：
您是否患有慢性疾病：
您觉得目前对该疾病的认知：
您既往有无照顾患者的经验：
您照顾患者的意愿：
为到医院照顾患者，是否存在交通不便的情况：
癌症患者家庭照顾者负担量表（主要家庭照顾者填写）
指导语：下面的问题用于反应您在照顾患者过程中的负担，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况勾选相应的选项，谢谢您的合作！
心理脱离量表（主要家庭照顾者填写）
指导语：本量表共四题，每题均有五个选项，请根据您过去在照顾病人以外的时间内，自己的实际情况（真实感受），选择一个您认为最合适的选项。请根据自己的实际情况回答，没有对错之分：
心理脱离量表
社会支持评定量表（主要家庭照顾者填写）
指导语：下面的问题用于反应您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况勾选相应的选项，谢谢您的合作！
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
2.近一年来您:(只选一项)
3.您与邻居:(只选一项)
4.您与同事：（只选一项）
5.从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√”）
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
8.您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
9.您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
10.对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）