脑卒中患者DVT预防措施执行情况调查问卷

本问卷用于脑卒中住院患者DVT预防护理措施落实情况调查，采用床旁观察、患者/家属访谈、护理记录查阅三种方式联合核查，请根据实际情况如实填写。
1. 调查方式
2. 调查时间
3. 调查人员
4. 患者基本信息
床号
姓名
性别
年龄（岁）
住院号
入院日期
5. 脑卒中类型
6. 其他脑卒中类型
7. 意识状态
8. 肢体活动情况
9. Caprini血栓风险评估落实情况核查
  • 规范完成
  • 超时完成
  • 未评估
  • 准确无误
  • 部分错评/漏评
  • 完全不准确
  • 精准匹配落实
  • 部分匹配
  • 未结合风险落实措施
评估及时性
评估准确性
评估结果应用
10. 踝泵运动预防措施落实情况核查
  • 记录完整规范
  • 记录简略
  • 无指导记录
  • 动作完全规范
  • 部分动作不标准
  • 完全不会操作
  • 完全依从
  • 偶尔依从（频次不足）
  • 完全不依从
  • 已强化纠正并记录
  • 仅未纠正无记录
  • 未干预
专项指导记录
患者动作规范性
运动频次依从性
强化指导落实
物理预防设备（IPC/GCS）使用落实情况核查：仅针对中高危、无设备使用禁忌证患者，无适用指征勾选“不适用”
11. 物理预防设备使用落实情况核查
  • 评估精准，适用得当
  • 评估疏漏
  • 不适用却使用
  • 适用未使用
  • 规范使用
  • 佩戴不规范/参数异常
  • 不会操作
  • 不适用
  • 规范穿戴养护
  • 尺码不符/穿戴褶皱
  • 未定时检查
  • 时长达标
  • 时长不足50%
  • 几乎未使用
设备适用评估
IPC间歇充气加压装置使用规范性
GCS梯度压力弹力袜使用规范性
设备使用时长达标率
12. 患者及家属DVT预防知识掌握情况核查
  • 完全掌握
  • 部分知晓
  • 完全不了解
疾病认知
基础预防知识
专项预防操作认知
异常症状识别
13. DVT预防护理记录完整性核查
  • 完整规范
  • 缺项/简略
  • 无记录
  • 完整匹配
  • 记录与实操不符
  • 漏记多项措施
  • 动态记录完整
  • 无动态追踪
  • 记录空白
风险评估记录
预防措施落实记录
病情动态记录
14. 整体核查结果汇总（统计用）
本次核查总规范项目数
实际规范落实项目数
本次患者整体执行合格率（%）
15. 存在主要问题汇总
16. 初步改进建议
17. 核查结论
18. 核查完成日期
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