血透患者透析间期体重增长调查问卷

填写说明 请选择符合您实际情况，本问卷所有题目【无特殊标注均为可单选可多选】；请选择符合您实际情况

患者姓名:

1.透析年限（此题单选题）

<1年1~3年3~5年>5年

2.日常口渴感受

经常口渴，总想喝水偶尔口渴基本不口渴

3.自身控水、控盐自控能力

完全可以长期坚持偶尔松懈超标自控力差，很难坚持

4.情绪对进食/饮水的影响

无聊/焦虑时习惯性多吃多喝压力大时刻意节制情绪不影响饮食饮水

5.饮水相关习惯

小口分次规律饮水经常大口一次性喝水夜间口渴起床饮水常喝饮料/茶/牛奶/豆浆无节制、随意喝水

6.高盐食物摄入情况

日常饭菜口味偏咸经常吃咸菜/腌肉/卤味常吃外卖、酱料、加工零食基本不吃高盐食物

7.隐形高水分食物摄入

常吃西瓜/橘子/梨等含水水果常喝粥/汤面/蒸水蛋进食高水分食物从不控制量很少吃高水分食物

8.体重监测设备及习惯

家中有体重秤，每日固定称重有秤但很少称重无体重秤，仅透析时称重

9.是否根据体重变化调整饮水量

会主动调整偶尔参考从不关注体重数据

10.是否知晓透析间期体重管控标准

清楚:体重增长<干体重5%听说过，不清楚细节完全不知道

11.是否了解体重超标带来的风险

清楚:高血压、心衰、胸闷、猝死风险升高知道部分危害完全不了解

12.对医护控水控盐宣教掌握情况

全部听懂并记住只记住部分内容听不懂、记不住

13.您最偏好的宣教方式（可多选）

医护一对一现场讲解纸质图文宣教单家属一同参与宣教指导手机短视频科普教学手机文字类科普教学资料医护人员在候诊室，用大显示屏给大家演示，讲课

14.家属饮食饮水监督情况

家属严格监督管控家属偶尔提醒家属不监督，甚至劝多吃多喝

日常活动量

久坐/卧床，几乎不活动日常轻度活动活动量正常

外部环境影响

天气炎热易口渴多喝水聚餐应酬，易水分超标无外界特殊影响社交场合，容易多吃多喝

其他导致体重增长超标的原因?

无有具体是：（）

您希望医护/家属提供哪些体重管理帮助?

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