上海信息技术学校学生心理辅导登记表(暑期版)

亲爱的同学:

你好!

感谢你在暑假期间愿意信任心理老师,迈出求助或探索自我的这一步。预约从来不是一件容易的事,它恰恰说明你拥有照顾好自己的勇气和智慧。

为了让我们在有限的面谈时间里(每周三 8:00-16:00)更高效、更有针对性地帮助你,请你在咨询开始前,花5-10分钟认真填写这份《心理辅导登记表》。

请你放心并留意以下三点:

1. 关于保密性(请你安心)
本表格所收集的所有个人信息及心理状况,均受《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》严格保护。未经你的书面授权,心理老师不会向任何第三方(包括班主任、同学或家长)透露你的咨询内容。例外情况:若涉及你或他人的人身安全紧急风险,心理老师有责任启动学校危机干预预案进行保护,但会优先与你沟通。

2. 关于填写内容(请你真实)
表格中的问题没有“标准答案”或“对错之分”,你当下的真实感受就是最好的答案。如果某些题目你觉得难以启齿或暂时不想回答,可以选择“暂不透露”或留空,见面后直接告诉老师即可,你的边界会得到完全的尊重。

3. 关于填写目的(请你明确)
这份表格不是“考试答卷”,而是你送给心理老师的“一份地图”。它能让老师在见到你之前,初步了解你当下的困境、期待和过往经历,从而把宝贵的面谈时间更多地用在“解决问题”和“陪伴倾听”上,而不是反复询问基本信息。

1. 姓名
2. 性别
3. 出生日期:
4. 系部
5. 班级
6. 本人联系电话
7. 班主任
8. 紧急联系人
9. 紧急联系人电话
10. 转学经历
11. 休学经历
12. 当前家庭居住情况
13. 父母婚姻状况
14. 家庭成员情况
15. 父亲/母亲年龄
16. 父亲/母亲职业
17. 父亲/母亲学历
18. 家庭经济状况
19. 家庭人际关系
20. 对家庭喜欢程度
21. 对学校喜欢程度
22. 个人躯体类疾病史
23. 个人精神类疾病史
24. 家族精神类疾病史
25. 过往重大生活事件(可多选)
26. 既往辅导经历
27. 本次预约方式
28. 是否曾有自伤或自杀
29. 自评学业压力
30. 自评朋友多少
31. 自评睡眠情况
32. 你来寻求辅导的原因,以及其他你希望心理辅导教师了解的情况:
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