健康情况调查表
收集大家身高、体重、作息、饮食等基础身体信息
仅用于营养师定制专属减脂方案,所有客户资料严格保密,绝不对外泄露、外传,请放心配合填写
微信昵称(不要缩写)
因保护隐私是否需要问卷私发
不需要
需要
年龄:
性别:
请选择
体脂率:
身高:
体重:
所在城市:
工作类型:
久坐不动的职员
全职妈妈
轻度体力劳动者
重度体力劳动者
其他
腰围(最细的地方)
腹围(肚脐眼以下5cm)
手臂围:
大腿围:
减重目标:
作息习惯:
经期规律:
是否健身:
是
否
是否曾经节食/低碳减肥:
是
否
日常碳水是否很多:
是
否
日常三餐食物爱好:
日常排便频率:
是否长期服用一种药物:(若有请说明)
是
否
你想减肥的原因:改善健康状况/塑形瘦身
自己感觉自己肥胖的原因:
三餐外,是否吃零食和夜宵:
健康状况:
经常手脚冰凉
经常身体乏力 没有精神
经常性消化不良
腹胀 恶心 腹痛
经常性头痛 头晕 无力
容易低血糖
其他
无
减脂绝对禁忌:
脂肪肝
高血脂
高尿酸
高血糖
甲减
多囊
肠胃类疾病(急性胃炎消化性溃疡胃癌等)
肾脏疾病
妊娠期
哺乳期
心脑血管疾病
无
关闭
更多问卷
复制此问卷