孕产妇膳食调查问卷第二天
一、调查说明与知情同意
调查目的：了解孕产妇近期膳食摄入情况，为孕期/产后营养状况评估提供依据。
本问卷采用3天24小时膳食回顾法，请尽量回忆从前一天0:00到24:00所有入口食物和饮品。
您是否已了解调查目的和内容，并自愿参加本研究？
本人已了解调查目的和内容，自愿参加本研究
本人不同意参加本研究
您的姓名
调查日期：
调查员
24小时膳食回顾
24小时膳食回顾
第一天
第二天
第三天
回顾日期：
星期
一
二
三
四
五
六
日
记录方式
面对面
电话
线上自填
混合
是否孕吐/不适
否
是
孕吐/不适说明
饮食是否异常
否
是
饮食异常原因
24小时膳食明细
食物1：时间，餐次/地点，食物或菜肴名称，原料/品牌/烹调方式，食用量，是否剩余
食物2：时间，餐次/地点，食物或菜肴名称，原料/品牌/烹调方式，食用量，是否剩余
食物3：时间，餐次/地点，食物或菜肴名称，原料/品牌/烹调方式，食用量，是否剩余
食物4：时间，餐次/地点，食物或菜肴名称，原料/品牌/烹调方式，食用量，是否剩余
食物5：时间，餐次/地点，食物或菜肴名称，原料/品牌/烹调方式，食用量，是否剩余
食物6：时间，餐次/地点，食物或菜肴名称，原料/品牌/烹调方式，食用量，是否剩余
食物7：时间，餐次/地点，食物或菜肴名称，原料/品牌/烹调方式，食用量，是否剩余
食物8：时间，餐次/地点，食物或菜肴名称，原料/品牌/烹调方式，食用量，是否剩余
食物9：时间，餐次/地点，食物或菜肴名称，原料/品牌/烹调方式，食用量，是否剩余
食物10：时间，餐次/地点，食物或菜肴名称，原料/品牌/烹调方式，食用量，是否剩余
是否饮用白水
否
是
白水饮用量
是否饮用含糖饮料/奶茶/果汁
否
是
含糖饮料/奶茶/果汁种类与量
是否饮用咖啡/茶/能量饮料
否
是
咖啡/茶/能量饮料种类与量
是否吃水果
否
是
水果种类与量
是否吃坚果/零食
否
是
坚果/零食种类与量
是否外食/外卖
否
是
外食/外卖餐次与说明
是否额外加糖/蜂蜜/炼乳
否
是
额外加糖/蜂蜜/炼乳说明
是否服用营养补充剂/中药/保健品
否
是
营养补充剂/中药/保健品说明
营养补充剂与药物
营养补充剂1：名称/品牌，成分或规格，每次剂量，频率，开始时间
营养补充剂2：名称/品牌，成分或规格，每次剂量，频率，开始时间
营养补充剂3：名称/品牌，成分或规格，每次剂量，频率，开始时间
营养补充剂4：名称/品牌，成分或规格，每次剂量，频率，开始时间
营养补充剂5：名称/品牌，成分或规格，每次剂量，频率，开始时间
营养补充剂6：名称/品牌，成分或规格，每次剂量，频率，开始时间
营养补充剂7：名称/品牌，成分或规格，每次剂量，频率，开始时间
关闭
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