“十五五”居家社区养老提质工程下老年人服务供需现状调查问卷

长辈您好：

       我们是大学生，本次调研仅收集大家对本村养老便民服务的真实想法，后续将反馈给村委会，优化适老化改造、上门照料、老年健康等惠民服务。问卷匿名，您不想回答可以直接跳过；我们可以读题代为记录，全程约4-6分钟。感谢您愿意分享！

一、基础信息（4题）
1. 您的年龄段:
2.  您目前的居住情况:
3. 您日常生活自理能力:
4.  您是否患有高血压、糖尿病等慢性疾病?
二、本村现有养老服务供给现状（5题）
5.  您是否知道村里设有老年活动室、日间照料中心这类养老站点?
6. 您使用过村里以下哪些养老服务?（可多选）
7.  如果您很少前往村内养老站点，主要原因是?
8. 您是否听说过家庭适老化改造（扶手、地面防滑、床边护栏）相关政策?
9. 您是否听说过长期护理保险相关政策?

三、“十五五”核心养老服务需求（5题）

10. 提示：以下是村里未来计划推进的便民项目，请勾选您真实需要的服务（可多选）
11.  在您勾选的服务中，您最迫切需要哪一项（单选）
12.  如果村里提供养老服务，您方便参与/接受服务的时间段是?
13. 若部分养老服务需要少量自费，您的态度是?
14. 若开展居家适老化改造，您可以接受自费承担一部分费用吗?
四、本村养老提质优化建议（4题）
15.  您认为当前金竹村养老服务最大短板是?（可多选）
16.  您希望村里优先推进哪一项养老提质工作?（单选）
17. 如果村委会征集养老服务意见，您是否愿意参与?
18. 您是否希望村里增加老年人陪伴、反诈科普、智能手机教学这类精神服务?
五、开放题（第19题，自愿作答）
19. 关于金竹村养老服务、适老化改造、上门照料、健康服务，您还有其他建议吗?
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