空巢老人暖心关爱周服务需求调查问卷\n
老人家您好！本次是社区空巢、独居、高龄老人需求调查，所有信息仅用于规划养老服务，全程匿名，不用填写姓名、电话等隐私内容，答案没有对错，放心填写即可。
1. 标题
选项1
选项2
选项3
2. 标题
选项1
选项2
选项3
3. 您的性别：
男
女
4. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
5. 标题
外观：
百度
谷歌
搜狗
功能：
百度
谷歌
搜狗
一、说明
我无法直接生成可扫码填写的实体二维码图片，推荐使用问卷星（微信小程序免费
6. 1.【单选】您平时日常生活起居（做饭、打扫、购物等）能否独立完成？
A.完全可以独立完成
B.大部分可以，偶尔需要帮助
C.只能完成一部分，经常需要他人帮忙
D.基本无法独立完成
7. 2.【多选】您目前最需要的生活照料服务是？
A.上门助餐、送餐服务
B.上门打扫卫生、家务整理
C.代买药品、生活用品
D.陪同外出采购
E.暂时不需要生活照料服务
8. 3.【单选】您身体有无慢性疾病，日常就医、用药是否方便？
A.身体健康，无慢性病，就医很方便
B.有慢性病，就医购药比较方便
C.有慢性病，就医、取药存在一定困难
D.身体状况较差，就医十分不便
9. 4.【多选】以下健康服务，您最希望社区提供哪些？
A.免费血压、血糖定期检测
B.健康养生知识讲座
C.医生上门问诊、康复指导
D.协助预约医院、陪同就医
E.不需要健康相关服务
10. 5.【单选】您独自一人居住时，会不会经常感到孤单？
A.从不觉得孤单
B.偶尔会感到孤单
C.经常感到孤单
D.孤单情绪很强烈
11. 6.【多选】您希望社区通过什么方式给予情感关怀？
A.社工、志愿者定期上门谈心聊天
B.组织老人集体聊天、茶话会
C.节日上门慰问走访
D.电话定期问候
E.不需要情感陪伴服务
12. 7.【单选】您家里是否安装紧急呼叫、烟雾报警器等安全设备？
A.已经全部安装，能够正常使用
B.安装了一部分，部分无法正常使用
C.有想法安装，但不知道如何办理
D.没有安装，也暂时没有安装想法
13. 8.【单选】您是否了解电信诈骗、保健品骗局等诈骗手段，防范能力如何？
A.十分了解，能够轻易识别骗局
B.有一定了解，大部分骗局可以分辨
C.了解很少，容易上当受骗
D.完全不了解，防范意识很差
14. 9.【单选】您是否愿意参加社区组织的老年集体活动？
A.非常愿意，希望多参加
B.可以参加，看活动内容而定
C.不太愿意，外出不方便
D.不愿意参加
15. 10.【填空开放题】除了以上内容，您还有其他的困难或者希望社区提供的服务，请简单说一说。
二、问卷星小程序制作二维码详细步骤（微信操作，全程免费）
1.微信搜索小程序：问卷星，打开选择【创建问卷】；
2.选择【调查】→空白问卷，填写标题：空巢老人暖心关爱周服务需求调查问卷；
3.把上面导语、10道题目依次录入，单选、多选、填空题分别选择对应题型；
4.问卷设置建议（适配老人）：
关闭IP限制、无需微信授权、不设置密码；
设置问卷有效期：7天；禁止重复提交。
5.编辑完成点击【发布】，系统自动生成二维码图片，长按保存图片；
6.保存后的二维码可以打印在宣传单、社区公告栏，老人微信扫一扫就能直接填写。
三、额外便民设置建议（适合老年人）
1.开放题字数限制放宽，不做强制填写；
2.页面字体调大，问卷星里面开启「老年模式」；
3.不要求填写姓名、住址、电话等隐私信息，完全匿名填写。
如果你需要，我可以再帮你写一段贴在二维码旁边、给老人看的简短说明文字。
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