粤园长者健康信息初筛表
【基本信息】
1.姓名
2.性别
A.男
B.女
3.UID
【跌倒风险】
4.我在过去一年里跌倒过。
A.是
B.否
5.我使用或被建议使用拐杖/助行器行走，来保障安全。
A.是
B.否
6.我有时候走路感到不稳。
A.是
B.否
7.当我在家中走路时，需要扶住家具来保持平稳。
A.是
B.否
8.我担心跌倒。
A.是
B.否
9.我需要用手撑扶才能从椅子上站起来。
A.是
B.否
10.我有时上台阶困难。
A.是
B.否
11.我控制大小便困难。
A.是
B.否
12.我下肢感觉障碍。
A.是
B.否
13.我服用的药有时让我感到头晕或疲乏。
A.是
B.否
14.我在服用安眠或调节情绪的药。
A.是
B.否
15.我经常感到难过或情绪低落。
A.是
B.否
【肌少症风险】
16.举起或搬运10斤（5公斤）的物体是否困难?
A.不困难
B.有点困难
C.非常困难/不能
17.穿过一个房间是否困难?
A.不困难
B.有点困难
C.非常困难/不能
18.从椅子或床上起立是否困难?
A.不困难
B.有点困难
C.非常困难/不能
19.爬10层楼梯是否困难?
A.不困难
B.有点困难
C.非常困难/不能
20.过去一年跌倒次数?
A.从未
B.1-3次
C.≥4次
【日常生活能力】
21.进食
A.完全依赖
B.需部分帮助
C.全面自理
22.洗澡
A.依赖
B.自理
23.梳洗
A.依赖
B.自理
24.穿衣
A.依赖
B.需部分帮助
C.自理
25.控制大便
A.失禁/昏迷
B.偶尔失禁
C.能控制
26.控制小便
A.失禁/昏迷
B.偶尔失禁
C.能控制
27.如厕
A.依赖
B.需部分帮助
C.自理
28.床椅转移
A.完全依赖
B.大量帮助
C.少量帮助
D.自理
29.行走
A.不能走
B.轮椅独立
C.需1人帮助
D.独立步行
30.上下楼梯
A.依赖
B.需部分帮助
C.自理
【慢性疾病感知】
31.疾病对生活的影响（0=毫无，10=严重影响）
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
32.疾病会持续多长时间（0=很短，10=永远）
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
33.你能控制疾病吗（0=绝对能，10=绝无控制力）
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
34.治疗对疾病有多大帮助（0=极有帮助，10=毫无帮助）
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
35.症状严重程度（0=无，10=极严重）
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
36.对疾病的担忧程度（0=毫不，10=极其）
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
37.对疾病的了解程度（0=很清楚，10=毫不了解）
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
38.疾病对情绪的影响（0=无，10=极大）
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
【膝关节功能】
39.无显著疼痛时最佳活动水平
A.非常剧烈运动
B.剧烈运动
C.中等活动
D.轻活动
E.不能
40.过去4周疼痛频率（10=无疼痛，0=持续疼痛）
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
41.疼痛程度（10=无痛，0=最痛）
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
42.膝关节僵硬或肿胀程度
A.极重度
B.重度
C.中度
D.轻度
E.完全没有
43.无肿胀时最佳活动水平
A.非常剧烈运动
B.剧烈运动
C.中等活动
D.轻活动
E.不能
44.膝关节绞锁现象
A.有绞锁
B.没有绞锁
45.无打软腿时最佳活动水平
A.非常剧烈运动
B.剧烈运动
C.中等活动
D.轻活动
E.不能
46.一般情况下最佳活动水平
A.非常剧烈运动
B.剧烈运动
C.中等活动
D.轻活动
E.不能
47.膝关节问题对日常生活的影响（4=无影响，0=不能进行）
0
0
1
2
3
4
4
48.当前膝关节功能自评（0=极差，10=正常）
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
【优势侧判别】
49.您习惯用哪条腿踢球?
A.右腿
B.左腿
C.双腿均衡
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