医疗不良事件(患方)心理测评问卷
您好!本次问卷旨在了解您遭遇医疗不良事件/医疗损害后的心理情绪状态,问卷所有内容仅用于心理状态评估与干预参考,全程匿名、严格保密。问卷采用5级李克特评分法,请您根据近一个月自身真实感受如实作答,独立勾选最贴合您状态的选项,感谢您的配合!
一、基本信息
1. 性别:
男
女
2. 年龄:
18岁以下
18-44岁
45-59岁
60岁及以上
3. 身份:
患者本人
患者家属
4. 医疗不良事件类型:
医疗不良事件
护理不良事件
院感不良事件
药物不良事件
医疗器械不良事件
输血不良事件
其他
5. 事件发生时长:
1周内
1-2周
2-4周
二、测评题目
维度一:焦虑恐慌情绪(1-6题)
1. 事件发生后,我持续担心自身/家人健康会持续恶化
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
2. 我经常莫名心慌、紧张,无法放松身心
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
3. 夜间频繁失眠、多梦,易因事件相关思绪惊醒
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
4. 面对就医、检查、治疗场景时,会产生明显紧张抵触感
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
5. 我过度担忧本次事件会留下长期后遗症、健康隐患
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
6. 日常做事、思考时,注意力极易被医疗事件相关问题占据
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
维度二:抑郁低落情绪(7-12题)
7. 事件发生后,我经常心情低落、闷闷不乐,难以开心起来
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
8. 对以往喜欢的生活、娱乐活动失去兴趣,不愿参与
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
9. 时常感到疲惫乏力,精神萎靡,对生活提不起劲头
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
10. 容易自我否定,觉得自身遭遇不幸、运气极差
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
11. 出现食欲下降、体重波动等躯体情绪反应
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
12. 偶尔产生无助、绝望的感受,觉得问题难以解决
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
维度三:愤怒委屈情绪(13-18题)
13. 我对本次医疗不良事件的发生感到极度委屈和不公
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
14. 内心常积攒愤怒情绪,容易烦躁、易怒、情绪失控
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
15. 对涉事医疗机构、医务人员产生强烈不满与抵触心理
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
16. 反复回想事件经过,越回忆越感到气愤、难以释怀
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
17. 认为自身合法权益被侵害,难以接受事件结果
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
18. 与人沟通时,容易因本次事件产生负面情绪宣泄
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
维度四:创伤应激反应(19-24题)
19. 会不受控制地反复回忆事件发生的细节画面
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
20. 看到医院、医疗器械、医护人员等场景会产生心理不适
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
21. 刻意回避谈论、回忆本次医疗不良事件
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
22. 对医疗环境产生恐惧心理,抗拒再次就医诊疗
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
23. 情绪敏感度大幅提升,易因小事触发负面情绪
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
24. 时常出现心悸、胸闷、头晕等应激性躯体不适
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
维度五:认知与社会功能受损(25-30题)
25. 难以理性看待本次事件,容易陷入极端负面认知
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
26. 对医疗行业整体产生偏见与不信任感
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
27. 日常工作、生活、社交受到明显影响
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
28. 不愿与他人交流自身遭遇,出现社交回避行为
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
29. 对未来健康、生活状态产生消极预判
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
30. 难以平复心态,无法正常回归平稳生活状态
1完全不符合
2不太符合
3一般
4比较符合
5完全符合
关闭
更多问卷
复制此问卷