头颈部肿瘤患者支持性照护需求与心理状况调查

1. ID号
2. 患病时间： ___年/___月
3. 年龄（___岁）
4. 性别
5. 婚姻状况
6. 居住地
7. 文化程度
8. 职业
9. 家庭月收入
10. 医疗费用支付方式
11. 吸烟史
12. 饮酒史
13. 照护者相关情况
14. 既往史
15. 有既往史
癌症支持性照护需求简表（SCNSSF34中文版）
16. 生理和日常生活方面的需求。请根据您过去一个月的真实情况，对每一项需求选择最能描述您需要帮助的程度。1=无需求，2=有一点需求，3=有些需求，4=中等需求，5=高需求。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
疼痛
缺乏精力/疲劳
经常感觉身体不适
处理家务
无法做以前能做的日常事务
17. 心理方面的需求。请根据您过去一个月的真实情况，对每一项需求选择最能描述您需要帮助的程度。1=无需求，2=有一点需求，3=有些需求，4=中等需求，5=高需求。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
焦虑
抑郁
悲伤
担心癌症扩散
担心健康状况失控
对未来的不确定感
感觉被现状所控制
保持积极心态
对死亡和临终的恐惧
18. 性需求。请根据您过去一个月的真实情况，对每一项需求选择最能描述您需要帮助的程度。1=无需求，2=有一点需求，3=有些需求，4=中等需求，5=高需求。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
性体验的改变
性关系的改变
提供性关系方面的信息
19. 患者照顾和支持方面的需求。请根据您过去一个月的真实情况，对每一项需求选择最能描述您需要帮助的程度。1=无需求，2=有一点需求，3=有些需求，4=中等需求，5=高需求。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
担心您的亲人
选择肿瘤专科医生
选择治疗的医院
医护人员让您确信您的感受是正常的
医院工作人员及时处理您的身体问题/需求
20. 卫生系统和信息方面的需求。请根据您过去一个月的真实情况，对每一项需求选择最能描述您需要帮助的程度。1=无需求，2=有一点需求，3=有些需求，4=中等需求，5=高需求。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
提供治疗和护理重要方面的书面信息
提供关于居家管理疾病症状和副作用的书面信息
被医护人员告知检查结果
对治疗和护理有更多选择
更清楚地了解疾病相关知识
更详细地了解治疗方案
了解治疗后复查、随访的具体安排
了解如何预防或早期发现复发
了解疼痛及其他症状的控制方法
了解可获得的社会资源、病友组织等支持
了解医疗保险、费用报销相关信息
头颈部肿瘤特异性需求模块（SCNS-HNC中文精简版）
21. SCNSHNC原始11个条目。请根据您过去一个月的真实情况，对每一项需求选择最能描述您需要帮助的程度。1=无需求，2=有一点需求，3=有些需求，4=中等需求，5=高需求。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
咀嚼和/或吞咽困难
口干和/或黏稠分泌物问题
体重问题（过轻或过重）
需要了解营养相关信息
说话/发音困难
气管造口和/或发声假体护理
口腔卫生
颈部或肩部活动受限
戒烟
戒酒
医院焦虑抑郁量表（HADS中文版）
22.

  • 焦虑。请根据您过去一个月的真实情况，选最能描述您状态的选项。0 = 根本没有，1 = 有时有，2 = 经常有，3 = 几乎都有。

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
我感到紧张（或痛苦）
我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生
我的心中充满烦恼
我能够安闲而轻松地坐着
我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
我突然发现恐慌感
我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
23. 抑郁。请根据您过去一个月的真实情况，选最能描述您状态的选项。0 = 几乎都有，1 = 经常有，2 = 有时有，3 = 根本没有。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我感到愉快
我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
我对一切都是乐观地向前看
我好像感到情绪在渐渐低落
我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目

自我差异问卷（SDQ）

24. 外貌与形象。请根据您过去一个月的真实情况，选最能描述您状态的选项。1 = 完全一致，2 = 很相似，3 = 相似，4 = 有些相似，5 =不同，6 =很不同，7 =完全不同。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
现在我的（外貌/形象）……是我希望拥有的样子（如：面部完整、无明显瘢痕）
现在我的（外貌/形象）……是我应该拥有的样子（符合我对正常人外貌的期待）
现在我的（外貌/形象）……是我害怕成为的样子（如：面目有明显改变、难以见人）
25. 说话与沟通。请根据您过去一个月的真实情况，选最能描述您状态的选项。1 = 完全一致，2 = 很相似，3 = 相似，4 = 有些相似，5 =不同，6 =很不同，7 =完全不同。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
现在我的（说话/沟通能力）……是我希望拥有的样子（如：能自然流畅地表达）
现在我的（说话/沟通能力）……是我应该拥有的样子（能正常与他人交流）
现在我的（说话/沟通能力）……是我害怕成为的样子（如：无法发声、被人误解）
26. 家庭与社会角色。请根据您过去一个月的真实情况，选最能描述您状态的选项。1 = 完全一致，2 = 很相似，3 = 相似，4 = 有些相似，5 =不同，6 =很不同，7 =完全不同。
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
现在我的（在家庭/工作中的角色）……是我希望扮演的样子（如：能正常照顾家庭、胜任工作）
现在我的（在家庭/工作中的角色）……是我应该扮演的样子（承担起应尽的责任和义务）
现在我的（在家庭/工作中的角色）……是我害怕成为的样子（如：成为家人的负担）
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