乡村居民认知健康、用药情况、养老服务与红色文化需求调查问卷

尊敬的居民： 您好！我们是蚌埠医科大学“守护记忆，情暖夕阳”实践团，正
在开展乡村健康与文化服务调研。问卷匿名、仅用于研究，约3分钟完成，感谢
您的支持！
一、基本信息（全年龄段适用）
1. 性别
2. 年龄
3. 居住情况
4. 文化程度
5. 职业
二、健康状况（全年龄段适用）
6. 您目前身体健康状况：
7. 是否患有慢性疾病：
8. 跟去年相比，您是否感觉自己的记忆力变差了:
9. 是否听说过阿尔茨海默症（老年痴呆）：
10. 如果记性变差，您认为主要原因是什么:
11. 日常健康监测频率：
12. 儿童/青少年专项（18岁及以下填）是否定期做健康体检
13. 有无记忆力、注意力困扰：
三、用药情况（19岁及以上填，儿童/青少年由家长代填）
14. 是否需要长期服用药物：
15. 长期用药种类：
16. 用药频率
17. 用药依从性（是否按时按量服药）
18. 是否存在用药困扰：
19. 在用药这件事上，您最信任谁的建议（单选）:
四、养老与健康服务需求（19岁及以上填）
20. 希望获得的健康服务：
21. 如果您需要医疗服务，最可能阻碍您去看病或寻求帮助的原因是什么:
22. 养老服务需求（46岁及以上重点填）：
23. 家中是否有60岁以上老人：
24. 是否担心老人走失/认知下降：
25. 您是否主动和家中老人聊过“老了以后走不动了、脑子糊涂了怎么办”这类
话题:
五、红色文化与活动参与（全年龄段适用）
26. 是否了解蚌埠本地英雄（秦晓燕、兰如侠、邢钢）：
27. 是否去过南山公园、渡江战役总前委旧址、蚌埠市档案馆：
28. 是否愿意参与红色活动（故事分享、研学、游戏）：
29. 什么情况下，您会更愿意参加红色文化活动:
30. 您认为传承红色精神，对当下的乡村发展有多大意义:
31. 儿童/青少年专项（18岁及以下填）喜欢的红色活动形式：
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