一生一档记录

学生个人信息记录

一、基础填写项

（一）个人基本信息

1. 您的姓名：

自行填写：

2. 所在班级：

自行填写：

3. 性别：

男女

4. 出生年月：

自行填写：

5. 籍贯：

自行填写：

6. 民族：

汉族少数民族（可注明：）

7. 整体学习情况自评：

优秀良好中等偏弱

8. 兴趣与特长：

无有，具体填写：

9. 家庭详细住址：

自行填写：

10. 家长常用联系电话：

自行填写：

11. 当前身体健康状况：

很好良好普通较差很差若选择较差/很差，请简要说明：

12. 既往是否确诊过特殊疾病：

无脑炎癫痫心脏病哮喘过敏症肺结核小儿麻痹其他（写明：）

13. 是否为独生子女：

是否

（二）家庭情况调研

14. 父母日常关系：

和睦冷淡经常争吵分居离异其他补充说明（选填）：

15. 整体家庭氛围：

和谐普通欠和谐沉闷其他

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