结直肠癌患者心理调查问卷

尊敬的先生/女士:

        您好!我们是[中山大学孙逸仙纪念医院的研究团队。首先,衷心感谢您参与本次调查。本研究旨在了解结直肠癌患者在康复过程中的心理状态及社会支持情况,以期为改善临床护理服务和提高患者生活质量提供依据。答案无对错之分,请您根据自身真实感受和实际情况放心填写。您的回答对我们至关重要,所有数据仅用于统计分析,我们将严格保密。

       填写大约需要10-15分钟。再次感谢您的支持与合作!

1. 如果您同意参加,请选择“同意”选项开始填写问卷
2. 您的姓名:
3. 您的住院号:
第一部分:一般人口学资料
(指导语:您好,请先填写您的基本信息。)
4. 性别:
5. 年龄:____ 周岁
6.  民族:
7. 婚姻状况:
8. 文化程度:
9. 当前职业状况:
10. 主要照顾者:
11. 居住情况:
12. 家庭人均月收入(元):
13.  医疗费用支付方式(可多选)

14. 第二部分:心理弹性量表
(以下列出了一些人面对生活挑战时的感受,请根据您过去一个月的真实感受选择最符合的一项。)
  • 从不这样
  • 很少这样
  • 有时这样
  • 经常这样
  • 总是这样
 当事情发生变化时,我能够适应
无论人生路途中发生任何事情,我都能够处理它
面临难题时,我试着去看到事情积极的一面
经历磨炼会让我更有力量
我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
压力之下,我仍然能够集中精神地思考问题
我不会轻易被失败打倒
在处理生活中的挑战和困难时,我觉得我是个坚强的人
我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉,例如悲伤、生气

第三部分:医院焦虑抑郁量表(HADS)

(情绪在大多数疾病中起着重要作用。如果医生了解您的情绪变化,他们就能给您更多的帮助。请阅读以下各个项目,在其中最符合您过去一个月的情绪情况的选项后打勾。回答不要做过多考虑,第一反应往往更符合实际。)

15.


  • 根本没有
  • 有时候
  • 大多时候
  • 几乎所有时候
我感到紧张(或痛苦)
16.



  • 肯定一样
  • 不像以前那样多
  • 只有一点
  • 基本上没有了
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
17.



  • 根本没有
  • 有一点,但并不使我苦恼
  • 是有,不太严重
  • 非常肯定和十分严重
 我感到有点害怕,好像预感到什么可怕的事情要发生
18.


  • 我经常这样
  • 现在已经不太这样了
  • 现在肯定是不太多了
  • 根本没有
我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面
19.



  • 偶然如此
  • 时时,但并不经常
  • 时常如此
  • 大多数时间
我的心中充满烦恼
20.



  • 根本没有
  • 并不经常
  • 有时
  • 大多数时间
 我感到愉快
21.


  • 肯定
  • 经常
  • 并不经常
  • 根本没有
我能够安闲而轻松地坐着
22.
  • 我仍然像以往一样关心
  • |我可能不是非常关心
  • 并不像我应该做的那样关心
  • 肯定
我对自己的外表(打扮自己)失去兴趣
23.


  • 根本没有
  • 并不是很多
  • 是不少
  • 确实非常多
我有点坐立不安,好像感到非要活动不可
24.


  • 我差不多是这样做的
  • 并不完全是这样
  • 很少这样做
  • 几乎从不这样做
我对一切都是乐观地向前看
25. 标题
  • 根本没有
  • 并非经常
  • 时常
  • 确实很经常
我突然发现有恐慌感
26.


  • 根本没有
  • 有时
  • 很经常
  • 几乎所有时间
我好像感到情绪在渐渐低落
27.


  • 根本没有
  • 有时
  • 很经常
  • 非常经常
 我感到有点害怕,好像某个内脏器官变坏了
28. 标题
  • 常常如此
  • 有时
  • 并非经常
  • 很少
我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
29.

第四部分:错失恐惧量表(FoMOs)

(以下是关于您日常感受的一些描述,请评估您在多大程度上同意这些说法。)

  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 不确定
  • 比较符合
  • 完全符合
我害怕其他人比我有更多精彩的经历、收获
我害怕我的朋友比我有更多精彩的经历、收获
当我发现我的朋友玩得很开心的时候没有我,我会感到烦恼
当我不知道我的朋友在忙什么时,我会感到焦虑
当我错过了和朋友见面的机会时,我会感到烦恼
当我玩得开心时,在线与大家分享发生的事对我来说很重要(比如,更新状态)
当我错过一个已经计划好的聚会时,我会感到烦恼
当我外出旅行时,我仍密切关注朋友的最新动向
30.

第五部分:领悟社会支持量表(PSSS)

(以下有12个句子,请您根据自己的实际情况,评价您对下列陈述的同意程度。)

  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
在我遇到问题时,有些人(老师、同学、亲戚)会出现在我的身旁
我能够与有些人(老师、同学、亲戚)共享快乐与忧伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在我需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
当我有困难时,有些人(老师、同学、亲戚)是安慰我的真正源泉
我的朋友们能真正地帮助我
在我发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中有某些人(老师、同学、亲戚)关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
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