社区居家养老服务需求调查问卷
您好！这是一份关于社区居家养老服务需求的调查问卷。本问卷旨在了解您对社区居家养老服务的需求情况，您的回答对我们非常重要。请根据您的实际情况和真实感受填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您的文化程度
文盲
小学
初中
高中
大专及以上
4. 您的健康状况
很不健康
不太健康
一般
比较健康
非常健康
5. 您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
6. 您的子女数量
无子女
一个
两个
三个
四个及以上
7. 您的居住情况
独自居住
与配偶同住
与子女同住
与配偶、子女同住
第二部分：社区居家养老服务需求情况
8. 您需要社区居家养老相关服务吗
需要
不需要
9. 您经常感到孤独寂寞
很不符合
不符合
一般
比较符合
非常符合
10. 您主要照顾者的照料能力能否满足您的需求
完全不满足
不能满足
一般
基本满足
完全满足
11. 您认为参与社区居家养老服务有助于缓解孤独
不认同
不太认同
一般
比较认同
非常认同
12. 您对社区居家养老相关服务是否了解
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
13. 您对社区居家养老服务的相关政策是否了解
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
如果您所在社区的居家养老服务中心提供以下养老服务，您需要吗？
第三部分：生活照料类服务需求
14. 生活照料类服务需求
非常需要
需要
一般
不太需要
完全不需要
助洁
助行
按摩养生
代缴代购
协助就餐
第四部分：精神慰藉类服务需求
15. 精神慰藉类服务需求
非常需要
需要
一般
不太需要
完全不需要
精神关爱
心理疏导
心理讲座
慰问服务
集体庆生
第五部分：健康保健类服务需求
16. 健康保健类服务需求
非常需要
需要
一般
不太需要
完全不需要
健康测量
义诊义检
健康资讯
慢性病管理
第六部分：活动开展类服务需求
17. 活动开展类服务需求
非常需要
需要
一般
不太需要
完全不需要
兴趣学习
知识宣传
各类主题活动
组织游玩
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