农村老年人健康老龄化状况调查问卷

尊敬的受访者：您好！我们正在开展一项关于农村老年人健康老龄化状况的学术研究。本问卷所有信息将严格保密，不涉及个人身份识别。请您根据自己的真实情况作答。答案没有对错之分，您的真实回答对本研究非常重要。本问卷适用于年龄在60岁及以上的农村常住居民。填写约需15-25分钟。如您在阅读或理解题目时有困难，可由调查员逐题询问并代为填写。
1. 我已了解本调查目的和内容。我知道参与本调查是自愿的，可随时拒绝或退出。
2. 您的性别
3. 您的年龄
4. 您的民族
5. 少数民族，请注明
6. 您的婚姻状况
7. 您的文化程度
8. 您目前的居住状态
9. 其他居住状态，请注明
10. 您有几个子女
11. 您的主要经济来源
12. 其他经济来源，请注明
13. 您的家庭年收入大约为
14. 您是否仍从事农业劳动或其他劳动
健康状况与疾病负担
15. 您认为自己目前的总体健康状况如何
16. 与同龄人相比，您认为自己的健康状况如何
17. 您是否被医生诊断患有以下慢性病
18. 其他慢性病，请注明
19. 过去一年，您是否因病住院
20. 过去一年因病住院次数
21. 过去一年，身体疼痛对您日常生活的影响程度如何
22. 您是否存在视力困难，即使戴眼镜也看不清
23. 您是否存在听力困难，即使使用助听设备也听不清
内在能力状况
24. A. 行动能力
  • 完全不能
  • 有较大困难
  • 有一点困难
  • 没有困难
您拿起或搬动5公斤左右的物品是否有困难
25. B. 认知能力
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您是否经常忘记刚刚发生的事情
您是否经常忘记东西放在哪里
您是否觉得自己处理日常事务的反应比以前慢
26. C. 营养状况
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您是否经常食欲不好
您每天通常能吃到新鲜蔬菜或水果吗
您每天通常能摄入肉、蛋、奶、豆制品中的至少一种吗
27. D. 心理能力
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
过去两周，您是否感到情绪低落、沮丧或没有希望
过去两周，您是否对平时喜欢做的事情失去兴趣
您是否经常感到孤独
日常生活功能能力
28. A. 基本日常生活活动能力 ADL
  • 完全不需要
  • 偶尔需要
  • 部分需要
  • 完全需要
您吃饭是否需要他人帮助
您穿衣是否需要他人帮助
您洗澡是否需要他人帮助
您如厕是否需要他人帮助
您在室内走动是否需要他人帮助
29. B. 工具性日常生活活动能力 IADL
  • 完全不能
  • 很困难
  • 有些困难
  • 基本能
  • 完全能
您是否能独立购买日常用品
您是否能独立管理自己的钱财
您是否能独立服药并记住服药时间
您是否能独立使用电话或手机联系他人
您是否能独立外出到村内或附近地方办事
健康行为与生活方式
30. 您目前是否吸烟
31. 您目前是否饮酒
32. 您平均每周进行几次身体活动
33. 您每次身体活动通常持续多长时间
34. 您是否定期测量血压、血糖或进行健康检查
35. 您是否按照医生建议服药或治疗
36. 您是否了解慢性病预防、合理饮食、运动保健等健康知识
37. 您获取健康知识的主要渠道是
38. 其他健康知识获取渠道，请注明
医疗服务利用与可及性
39. 您参加了哪种医疗保险
40. 您平时生病首先会选择去哪里就医
41. 其他就医地点，请注明
42. 从您家到最近医疗机构通常需要多长时间
43. 您觉得看病费用负担如何
44. 过去一年，您是否因经济困难而没有及时看病
45. 过去一年，您是否因交通不便而没有及时看病
46. 村医或基层医生是否会为您提供慢性病随访、健康指导或上门服务
家庭支持与社会支持
47. 当您身体不舒服或生活困难时，家人是否能及时提供帮助
48. 您与子女联系的频率如何
49. 您在经济上是否能得到子女或亲属支持
50. 您在生活照料上是否能得到子女或亲属支持
51. 当您遇到困难时，邻居或村里人是否会帮助您
社会参与与价值感
52. 您是否使用手机
53. 您在使用智能手机或线上服务时是否需要他人帮助
54. 您是否因不会使用智能手机而在看病、缴费、出行或办事时遇到困难
55. 您是否参加村里的公共事务或集体活动
56. 您是否参加宗族、邻里、互助或志愿服务活动
57. 您是否仍承担照看孙辈、做家务、务农或其他家庭贡献
居住环境与适老化环境
58. 您对目前住房条件是否满意
59. 您家中是否有以下设施
60. 您在村内出行是否方便
61. 您所在村庄是否有老年活动场所或公共活动空间
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