中老年人心理与健康行为问卷调查(A卷)

1.对参与本研究的邀请: 我们想邀请您参加一项大约30分钟的匿名在线调查。

本知情同意书提供给您一些信息帮助您决定是否参与此项调查。请您仔细阅读,如有任何疑问请向研究者提出。 您参加本项研究是完全自愿的。

2.为什么进行这项研究? 

通过问卷调查的方法,了解中老年人群的心理及健康相关行为的概况,为“健康中国”战略的推进提供依据。 

3.哪些人将被邀请参加这项研究? 

本研究的纳入标准是:

①年龄≥45岁;

②具有中华人民共和国国籍;

③中国常住人口(年外出时间≤1个月);

④可自行完成或在调查员帮助下完成网络问卷调查;

⑤能够了解问卷每个条目所表达的含义。

本研究的排除标准: 

①神志不清、精神异常者;

②具有认知功能障碍者;

③正在参加其他类似研究课题者或曾经参加过往年调查者;

④不愿参加本研究者。

4.参与本项研究的风险是什么? 

问卷调查个别问题可能会让您感觉不舒服或涉及隐私。 

5.参与本项研究的获益是什么? 

您将有机会获得项目组送出的小礼品,此外您对调查内容的看法,将有助于我们了解居民的心理状况和健康相关行为状况。

6.是否一定要参加并完成本项研究? 

您是否参加这项研究完全是自愿的,您可以拒绝或在任何时间退出本次研究。我们非常希望您能接受本次调查。

7.我的信息会保密吗? 

本研究将严格按照国家《统计法》对数据进行管理和使用,您填写的信息和资料会受到严格保密。研究数据仅供学术使用,研究结果发表时,不会披露您个人的任何资料,也不会对您个人产生不利影响。 

8.如果我有问题或困难,该与谁联系? 

如果您有与本研究相关的任何问题,可随时联系本研究的协调人姚依松,联系方式:1240017309@qq.com。 


我已经阅读了本知情同意书。 我有机会提问而且所有问题均已得到解答。 我理解参加本项研究是自愿的。 我可以选择不参加本项研究,或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复。

1. 您的ID
2. A1. 您的性别
3. A2.您的出生日期
4. A3.您的最高文化程度是
5. A4. 请选择民族
请选择
6. A5.近三个月内,您是否独居
7. A6.您的身高(公分/厘米/cm)
8. A7.您的体重(公斤/kg)
9. A8.近三个月,您的家庭常住地
10. A9.您的家庭类型
11. A10.您目前的职业状态
12. A11.您每周工作的时长
13. A12.您家庭每个月的人均月收入(元)
14. A13.您最近三个月的居住地
15. A14.您是否经医生确诊过以下疾病
16. A15.您目前医疗费用的承担方式
17. A16.您的户口性质
18. A17.您的婚姻状况
19. A18.您的子女数量(个)
20. A19 您的是否有60周岁
21. A20.您是否为随迁人员
22. A20.您的随迁时长(月)

第二部分:服务方案的选择偏好

若有两种医疗服务方案分别为方案A、方案B。请您根据个人实际情况分别选出您更倾向的方案,并选择对应的选项。

23. 您更喜欢下面哪种服务方案?
24. 您更喜欢下面哪种服务方案?
25. 您更喜欢下面哪种服务方案?
26. 您更喜欢下面哪种服务方案?
27. 您更喜欢下面哪种服务方案?
28. 您更喜欢下面哪种服务方案?
29. 您更喜欢下面哪种服务方案?
30. 您更喜欢下面哪种服务方案?
第三部分
身体健康状况
31. 根据您近期的实际情况,选择最符合您的选项,答案无对错之分
您在过去4周中是否大多数时间或全天感到疲乏?
您是否在无休息或无辅助工具的情况下上下1层楼梯感到困难?
您是否在不借助辅助工具的情况下步行存在困难?
您是否患有5种或以上的疾病?
您在过去1年内体重是否减少超过5%?
32.

请选择出你最近一个月内干过的事

33. 请您就最近三个月的情况,回答下列问题,
  • 完全没有
  • 很少
  • 多数
  • 几乎总是
你觉得疲惫吗(在运动量没有明显增加的情况下)?
在工作或学习时您有困倦或倦怠的现象吗?
这些症状在您身上的发生频率 肌肉和关节经常感到发僵或僵硬
肩、颈或腰部酸痛
静息时感到气短
胸闷
食欲减退
记忆力减退
反应能力下降
34. 将每一题的数字选项写在后面的方框,回答您所经历的下列问题处于什么程度?
  • 没有
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
  • 严重
我的吞咽问题已经使我体重减轻
我的吞咽问题已经影响到我在外就餐
吞咽液体费力
吞咽固体费力
吞咽药片(丸)费力
吞咽有疼痛
我的吞咽问题影响到我享用食物的快感
我吞咽时有食物卡在喉咙里
我吃东西有时会咳嗽
我吞咽时感到紧张
35. 根据你的实际情况回答下面的问题
与半年前相比,您现在吃硬的食物有困难吗
您是否能够吃硬的食物,比如硬糖果或者生红薯
您最近吃东西有没有出现呛咳的情况
您是否经常感觉口干舌燥
您是否佩戴假牙
与1年前相比,您出门的次数增加了还是减少了
您每天刷几次牙
您是否每年至少看1次牙医
眼部症状
36. 在过去的一周内,眼睛是否有以下不适
  • 全部时间
  • 大部分时间
  • 一半时间
  • 少部分时间
眼睛怕光/刺眼
眼睛异物感(如沙砾感)
视觉功能
注:若无以下行为请选"不作答”
37. 在过去的一周内,是否因视力或不适使以下活动受限
  • 全部时间
  • 大部分时间
  • 一半时间
  • 少部分时间
  • 不作答
视力波动(眨眼后短暂清晰)
阅读/写字受影响
环境触发因素 
注:若无以下行为请选"不作答”
38. 在过去的一周内,眼睛在以下环境中是否感到不适
  • 全部时间
  • 大部分时间
  • 一半时间
  • 少部分时间
  • 不作答
刮风/风沙引起不适
空调房内不适
认知功能评估
39. (一)定向力(评估时间、地点认知)
需要调查员辅助填写
  • 正确
  • 错误
现在是哪一年?
现在是哪一个月?
现在是哪一天?
现在是星期几?
现在是上午/下午/晚上?
我们现在在哪个国家?
我们现在在哪个城市?
我们现在在哪个区/县?
我们现在在哪个街道/乡镇?
我们现在在哪个楼层/房间?
40.

(二)记忆力

主试清晰说出3个无关词语(如:苹果、钥匙、老虎),语速适中,间隔1秒,让被试者重复(无需按顺序)。

注意:仅重复1次

  • 完全正确
  • 说错/说不出
重复第一个词语
重复第二个词语
重复第三个词语
41.

(三)注意力与计算力

连续减7:从100开始依次减7(100→93→86→79→72)

注意:中途出错可提醒1次,无法完成可换连续加3(20→23→26→29→32)

  • 正确
  • 错误
100
93
86
79
72
65
42.

(四)回忆力(评估短期记忆保持能力)

完成计算测试后,无需提醒,让被试回忆刚才的3个词语(无需按照顺序)

  • 正确
  • 错误
词语1
词语2
词语3
43.

(五)语言能力(评估表达、理解和执行能力)

需要调查员辅助评估进行下面的选择
  • 正确1个
  • 正确2个
  • 完全错误
命名:出示钢笔和手表,说出物品名称(每对1个得1分,共2分)。
44.

(五)语言能力(评估表达、理解和执行能力)

需要调查员辅助评估进行下面的选择

  • 准确完成
  • 无法完成
复述:主试说“四十四只石狮子”
阅读:出示“闭上你的眼睛”卡片,读出并执行
书写:写一个含主语和谓语的完整句子(如“今日天气晴朗”)
绘图:画两个相交的等边五边形(闭合无变形、交叉规范)
45.

(五)语言能力(评估表达、理解和执行能力)

需要调查员辅助评估进行下面的选择

  • 完成1个动作
  • 完成2个动作
  • 完成3个动作
  • 完成0个动作
理解指令:“请用右手拿纸,对折后放在桌子上”,
46. TNSS-总体鼻部症状评分
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
每天打喷嚏的个数
流涕严重程度
鼻塞严重程度
47. TNSS-总体鼻部症状评分
  • 0分
  • 1分
鼻痒
鼻涕从咽部流过
流泪
鼻或眼部瘙痒
头痛
耳痒
咽痒咳嗽
嗅觉减退
48. 您觉得您鼻炎的症状严重程度和治疗效果
VAS
0
10
49. 过去六个月里,你多久出现一次疼痛?
50. 在过去六个月里,疼痛有多少次限制了你的生活或工作活动?
51. 您的身体哪些部位感到疼痛?请列出所有部位。
心理健康状况
52.

下面这些句子从多大程度上能描述你的性格?

  • 非常不同意
  • 有点不同意
  • 既不同意也不反对
  • 有点同意
  • 非常同意
我认为我话不多
我认为我总体而言是信任他人的
我认为我懒惰
我认为我抗压能力强,容易放松
我认为我对艺术不怎么感兴趣
我认为我开朗,社交能力强
我认为我喜欢寻找别人的缺点
我认为我工作细致周到
我认为我容易紧张或焦虑
我认为我想象力丰富
53. 根据过去两周的情况,请您回答是否存在下述情况及频率
  • 完全不会
  • 好几天
  • 超过一周
  • 几乎每天
做事情时提不起劲或没兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安慰或睡眠过多
感觉疲惫或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟—或觉得自己很失败,或让自己和家人失望
对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时
动作或说话速度缓慢到别人已经察觉?或正好相反—烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
54. 根据过去两周的情况,请您回答是否存在下述情况及频率
  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的日子
  • 几乎每天
感觉紧张、焦虑或烦躁
不能停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
害怕将有可怕的事情发生
55. 请您评价下述行为对您而言的难易程度。
  • 非常困难
  • 困难
  • 容易
  • 非常容易
找到您所患有疾病的治疗信息
理解您所用药物附带的说明书
判读不同治疗方案的优点和缺点
在紧急情况下呼叫救护
找到如何应对心理健康问题(如:压力或抑郁)的信息
理解为什么自己需要进行健康检查(如:乳腺检查、测血糖、量血压)
判断您可能需要接种的疫苗种类
根据家人和朋友的建议,采取适当方式预防疾病
发现一些对您心理健康有益的活动(如:冥想、锻炼、散步、普拉提等)
理解媒体(如:互联网、报纸、杂志)上有关如何变得更健康的信息
判断哪些日常行为(如:饮酒与饮食习惯、锻炼等)会对您的健康产生影响
如果有意愿的话,参加一个运动组织或健身课程
56. 根据您近半年的实际情况,回答下述问题
  • 没有
  • 很小
  • 一般程度
  • 大部分或很大程度上
  • 几乎所有或完全
在你家里,堆积的杂物占据了多少生活空间(根据你家的厨房、客厅、餐厅、过道、卧室、卫生间或其他房间里堆积的杂物的量)?
你家里有多少地方因堆积杂物而无法使用?
你家里有多少地方因堆积杂物而难以穿过?
你扔弃东西的困难程度有多大?
不得已扔掉东西让你有多痛苦?
你在多大程度上由于东西太多而使得房间里杂物堆积如山?
你如果不能得到自己想要的东西,会感觉有多痛苦或不舒服?
你家里堆积的杂物在多大程度上影响了你的社会工作或日常生活?请想想由于杂物堆积的原因使你不能做的事情。
你是否强烈渴望购买或得到免费的但却不是当前需要的东西?
你家里堆积的杂物在多大程度上引起了你的痛苦?
保留那些你明明知道永远都不会用到的东西,这种渴望有多强烈?
获取东西的习惯让你感觉不安或痛苦吗?
你在多大程度上感觉不能控制在家里堆积杂物?
储存或强迫性购买东西在多大程度上导致了你经济上的困难?
你由于清除东西会带来太大压力或耗费太多时间,而回避做此事的频率有多高?
见到一样东西就感觉想得到它,这种情况发生的频率有多高?比如,当你购物或有人提供免费产品的时候。
决定保留那些你不需要而且没有地方放的东西,这种情况发生的频率有多高?
因家里堆积杂物而无法邀请别人来你家做客,这种情况发生的频率有多高?
即使有些东西现在用不着或不需要,你也要买下(或免费获得),这种情况发生的频率有多高?
你家里堆积的杂物在多大程度上使得那些地方不能发挥原有的用途?比如:做饭、使用家具、洗餐具、打扫卫生等等?
你不能扔掉那些你本想清除的东西,这种情况发生的频率有多高?
57. 下面一些问题是关于您怎么看待变老的,请根据您的实际情况回答所有的题目,如果不能确定某个题的答案,请选择一个最接近的。
  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
年老是一种优势
变老也有许多令人愉快的事
老年是生命中令人愉快的时期
我不觉得自己老
在我看来,老年就是丧失的时光
我现在的精力比我预计这个年龄时候的要好
老了以后,我发觉更难交到新朋友了
我认为把我的经验传授给老年人是非常重要的
我想为年轻人树立一个好榜样
因为我的年龄,我感到我被排斥到一边
我的健康比我预计这个年龄的要好
通过锻炼我尽可能使自己保持强壮和有力
58. 当您经历或目睹了创伤事件后,可能产生痛苦/不适情绪反应,请您自己评估您对创伤事件的反应,包括这些反应的严重程度,并在根据您实际情况进行选择
  • 没有什么反应
  • 轻度反应
  • 中度反应
  • 重度反应
  • 极重度反应
即使没有什么事情提醒您,也会想起这件令人痛苦的事,或在脑海里出现有关画面。
经常做有关此时的噩梦。
突然感觉到痛苦的事件好像再次发生了一样(好像再次经历过一次)。
想起此事,内心就非常痛苦。
想到这件事情,就出现身体反应,如:手心出汗、呼吸急促、心跳加快、口干、肌肉紧张等。
避免想起或谈论过去的那段压力性事件经历或避免产生与之相关的感觉。
努力地回避会使您想起此事的想法或感觉。
忘记了此事件中的重要部分。
对您过去喜欢的活动(如工作、业余爱好、运动或社交活动等)失去兴趣。
感觉与其他人疏远或脱离。
感觉情感变得麻木了。
对将来没有远大的设想(例如对职业、婚姻或儿女没有期望,希望生命早日结束)。
难以入睡,或者睡眠很浅。
容易被激怒或者一点小事就大发雷霆。
很难集中注意力。
变得很警觉或者没有安全感(例如经常巡视你的周围,检查异常声音,检查门窗)。
容易被突然的声音或动作吓得心惊肉跳
59. 根据过去一个月您的情况,对下面每个阐述,选出最符合你的一项。注意回答这些问题没有对错之分。
  • 完全不是这样
  • 很少这样
  • 有时这样
  • 经常这样
  • 几乎总是这样
我能适应变化
经历艰难或疾病后,我往往会很快恢复
60.
请您根据自己感受到社会支持的实际情况,在每句后面选择一个答案
  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
我的朋友们能真正的帮助我
在我的生活中有某些人(领导、亲戚、同事)关心着我的感情
61. 您现在/过去喝酒吗?
62. 您从多大年龄开始经常喝酒的?(周岁)
63. 若现在不喝酒,您从多大年龄开始停止喝酒的?(周岁)
64.  您现在主要喝什么酒?如现在不喝酒但过去喝酒,那么在戒酒前主要喝什么酒?
65.  您现在每天喝多少酒?(1两=50ml)
66. 如果您现在不喝酒但过去喝酒,那么您在戒酒前平均每天喝多少酒?(1两=50ml)
67. 如果您停止或减少喝酒,是否至少有两天,其中每天的多数时间感觉焦虑?
68. 您是否有吸烟的习惯?
69. 您已戒烟几年?
70. 您每天抽多少支烟?
71. 从您完整吸完第一支烟到现在有多久的时间
72. 您早晨醒后多长时间吸第一支烟?
73. 您是否在许多禁烟场所很难控制吸烟的需求?
74. 您认为哪一支烟是您最不愿意放弃的?
75. 您卧病在床时是否依然吸烟?
76. 您早晨醒来后第一小时是否比其他时间吸烟多?
77. 您每天吸多少烟?如果现在已戒烟,请选择戒烟前您每天吸多少烟。
78. 在最近的7天内,您有几天从事了诸如力量、快跑、球赛、健身操、快速骑车等剧烈活动?
79. 在参与剧烈的身体活动的那些天,您通常花多少时间做剧烈的身体活动?(单位:分钟)
80. 在最近的7天内,您有几天从事了诸如搬运物品、中速骑车、慢跑、乒乓球等中等强度体育活动?(不包括走路)
81. 在参与中等强度的身体活的那些天,您通常花多少时间做中等强度的身体活动?(单位:分钟)
82. 在最近的7天内,您有几天走路超过了10分钟?
83. 在你走路的每一天,您一般走了多长时间?(单位:分钟)
84. 在最近的7天内,您每天一般坐多久?
85. 我想去探索陌生的地方
86. 长时间待在家裡会让我感到不安
87. 我喜欢做吓人的事情
88. 我喜欢狂野的派对
89. 我想来一场没有预先规划路线或时间表的旅行
90. 我更喜欢那些刺激得难以预料的朋友
91. 我想尝试蹦极
92. 即使有些经历是违法的,我也很想体验新的、刺激的事情
93.
请选择适当的选项来评价您对以下陈述的认同程度:
  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 有些同意
  • 非常同意
没有固定的用餐时间
只有吃十分饱才满足
吃饭速度快
我认为我比别人更容易长胖
喜欢高油脂的食物
如果我周围的人在吃东西的话,我也吃
我购买食物的时候,购买的数量超过我的需要,我才满意
94. 根据您近期实际情况,评估你服药行为、态度和主观体验
您是否曾经忘记吃药?
您是否有时不小心服药?
当您感觉好些时,您有时会停止服药吗?
有时,如果您服药后感觉更糟,您会停止服药吗?
我仅在生病时才服药。
我的身心被药物控制是不自然的。
我对药物治疗的想法更加清晰。
通过坚持服药,我可以预防生病。
我感觉很奇怪,就像服药的“僵尸”。
药物让我感到疲倦和迟钝。
95. 根据近期实际情况,对下面每个阐述,选出最符合你的一项。注意回答这些问题没有对错之分。
  • 很不自信
  • 不自信
  • 一般
  • 自信
  • 非常自信
保持患者病情稳定且没有症状
遵从医护人员为患者制定的治疗方案
在有困难时依然坚持遵从治疗方案
定期监测患者的身体状况
在有困难时依然坚持定期监测患者的身体状况
意识到患者的健康状况出现变化
评估患者的症状是否重要。
采取一些措施来缓解患者的症状
在有困难时依然坚持寻找可以缓解患者症状的治疗方法措施?
判断缓解症状的方法措施是否有效
以下条目关于您的跌倒情况
96. 近一年内,您跌倒发生次数为:
97. 近三个月内,您跌倒发生次数为:
98. 您最近一次跌倒发生的时间段:
99. 您最近一次跌倒发生的场所是否为家中?
100. 您最近一次跌倒时,是在家中何处跌倒?
101. 您最后一次跌倒时,是在家外何处跌倒?
102. 您最近一次跌倒前在进行什么活动?
103. 您最近一次跌倒的类型:
104. 您最近一次跌倒的倒向:
105. 您最近一次跌倒后是否受伤?
106. 您是否拥有以下动物
  • 没有
  • 1只
  • 2只
  • 3只及以上
其他动物
您在多大程度上同意以下说法
107. 我认为我的宠物是我家庭的一部分
108. 您每周抚摸/拥抱宠物/为宠物梳理毛发/喂食/遛宠物/给宠物洗澡的频率
睡眠健康自我评估
109. 您觉得自己更像是
110. 每24小时内,您的睡眠时间为
111. 您入睡困难或半夜醒来吗?
112. 在过去一周内(从周一至周日),您每天晚上是否睡眠时长基本保持不变?
网络疑病症
113. 对于以下陈述,选择最符合您的情况
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
搜索健康信息后,我感到恐惧
搜索健康信息后,我感到沮丧
搜索健康信息后,我感到困惑
一旦开始搜索健康信息,我就很难停下来
辛辣饮食
114. 您在过去一个月内辛辣食物的食用频率
115. 您通常使用的辛辣食物的辣度
116. 您通常使用的辛辣食物调料的主要来源
117. 您是否曾经认真考虑过自杀
118. 你在过去12个月内是否认真考虑过自杀?
119. 你有没有计划过自杀?
120. 你有没有试图自杀?
121.

 您或您的家中目前有哪些智能家居? 

环境层面
122.

在您的整段人生经历中,您是否有过以下经历,请根据您的实际情况进行填写,答案没有对错之分

自然灾害
火灾或爆炸
交通事故
严重事故
接触有毒物质
身体攻击
持武器的袭击
性侵
其他不想要的性侵犯(如扒衣服、袭胸、强吻等冒犯方式的性侵犯)
作战或战争区域
被囚禁
危及生命的疾病/伤害
严重的人类痛苦
突发暴力死亡(亲历或得知)
突发意外死亡(亲历或得知)
造成伤害/伤害/死亡
其他任何压力经历
123.

在您18岁以前的童年成长经历中,您是否有过以下经历,请根据您的实际情况进行填写,答案没有对错之分

您是否至少有一个您觉得安全的看护人?
您至少有一个好朋友吗?
您有让您感到安慰的信念/信仰吗?
您喜欢您的学校吗?
您有至少一个关心您的老师吗?
您有好邻居吗?
除了父母, 亲人及其他监护人, 您有一个能给您提供建议或支持的成年人?
您有过能玩得尽兴的机会吗?
您是否喜欢自己并乐于接纳自己?
您是否有规律的家庭生活方式, 如有规律的饮食和固定的睡觉时间?
124. 请根据实际情况如实作答,答案没有对错之分。
您是否曾没有足够食物而挨饿、被迫穿着肮脏衣物或者无人保护或照顾您?
您是否因父母离异、父母一方被抛弃、父母一方死亡或其他原因而失去父亲或母亲?
您是否曾与罹患抑郁症、精神病或自杀未遂的任何人生活在一起?
您是否曾与存在酗酒或嗑药(包括处方药)等问题的任何人生活在一起?
您的父母或您家中的成人是否曾彼此击打、殴打、抽打或威胁互相伤害?
您是否曾与被监禁或坐过牢的任何人生活在一起?
您的父母或您家中的成人是否曾对您实施咒骂、侮辱或羞辱?
您的父母或您家中的成人是否曾对您实施过击打、殴打、踢打或任何形式的身体伤害?
您是否曾认为家中没有人爱您,或没有人认为您对他们来说是特别的?
您是否经历过非自愿的性接触(例如抚摸或口交/肛交/阴道性交/插入)?
125. 在您成长过程中,您的女性监护人给予您的关爱与情感温暖程度如何?
126. 在您成长过程中,您的女性监护人在照看您方面付出的努力程度如何?
127. 您的父母是否经常争吵?
128. 您的父亲/母亲是否曾殴打您的母亲/父亲?
129. 在您17岁前,您的亲生父母是否因感情问题离婚(含长期分居)?
130. 在您成长期间,您的男性/女性监护人是否曾:吸毒或赌博、酒后殴打家人、经常说谎、频繁参与肢体斗殴、从事入室盗窃/销赃等犯罪活动,或被逮捕/判刑?

131. 在您成长期间,您的男性/女性监护人是否曾持续两周以上表现出悲伤/抑郁症状?
132. 您年幼时,您的男性/女性监护人是否有精神异常?
133. 您年幼时,您的男性/女性监护人是否曾因长期患病需卧床休养?
134. 您年幼时,您的男性/女性监护人是否有严重身体畸形?
135. 在您17岁前,您的父母中是否有人去世?
136. 在您成长过程中,您的男性/女性监护人是否曾殴打您?
137. 在您18岁前的童年时期,与当时同社区/村的普通家庭相比,您家的经济状况如何?
138. 您童年时,在居住社区中被其他孩子欺凌或排挤的频率如何?
139. 您童年时,在学校被其他孩子欺凌或排挤的频率如何?
140. 您童年时,因没有朋友而感到孤独的频率如何?
141. 您童年居住的社区,夜间独自外出是否安全?
142. 您童年时的邻居关系是否紧密?
143. 请根据实际情况如实作答,答案没有对错之分。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
我拥有能够长期、稳定使用的智能手机、平板或电脑等数字终端设备。
在家里或者常去的地方,我能稳定地上网,不会经常断开。
我使用手机、平板或电脑时字体清楚、声音提示明显、页面布局合理,操作起来比较方便。
当我的手机、平板或电脑出现卡顿、存储空间不足或不会调整常用设置时,身边有人能够及时提供帮助。
我能独立完成手机、平板或电脑的基本操作,如解锁、拨打电话、发送消息和浏览信息。
我能独立使用手机、平板或电脑完成日常生活操作,如手机支付、查询话费、查看天气或查看时间。
我会主动使用手机、平板或电脑进行日常活动,如看新闻、听音乐、刷视频或与他人交流。
我能够判断网络信息来源是否可靠,基本分辨信息的真假
面对网络谣言、夸大宣传或虚假养生信息,我通常会先核实再相信。
我不会随意点击陌生链接、扫描不明二维码或下载来源不明的软件。
我知道在网上保护自己的身份证号、住址、支付密码等个人信息。
使用手机、平板或电脑让我处理日常事务更加省时省力。
使用手机、平板或电脑让我获得更多有用信息,帮助我更好地了解生活中的事情。
使用手机、平板或电脑让我与家人、亲友联系更加方便,关系更加紧密。
使用手机、平板或电脑让我的心情更加愉快,生活更加充实。
144. 根据您的实际情况,选择最符合您的选项
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
需要健康信息时,我能找到医院、社区卫生服务中心、医保或政府部门发布的信息入口。
需要了解疾病、用药、检查、康复或护理知识时,我能在手机上找到相关内容。
需要就医时,我能找到网上挂号、预约检查、缴费、取号或查看报告的入口。
需要确认信息是否正规时,我能找到发布者名称,如医院、医生、药师、政府部门或商家。
需要向医生或家人说明健康情况时,我能找到手机里的检查报告、处方、预约记录或健康记录。
我能看明白一条健康信息是医院、医生、政府部门、社区机构,还是个人账号或商家发布的。
我能看明白健康信息中的常见说法,如空腹检查、饭前、饭后用药、复诊、禁忌、注意事项等。
我能看明白网上挂号、缴费、候诊、检查、取药、查看报告等页面提示。
我能看明白数智设备如手机中关于身体健康的异常提醒、复查提醒、用药提醒、风险提示等内容。
医生、护士或平台发来健康指导时,我能看明白主要要求,如什么时候做、怎么做、注意什么。
看到健康信息时,我会先看它来自正规机构、专业人员,还是个人账号、商家或不明来源。
看到“包治百病”“立即见效”“不用去医院”“祖传秘方”等说法时,我会进一步核实其真实性。
遇到网上挂号、缴费、购药或咨询时,我会核对平台是否为医院、医保、药店或正规服务平台。
遇到要求填写身份证号、医保卡号、银行卡号、验证码等信息时,我会先确认是否确有必要。
对影响用药、治疗、检查或购买健康产品的信息,我会向医生、护士、药师或社区卫生人员核实。
需要咨询健康问题时,我知道可以联系医生、护士、药师、社区卫生人员或正规平台客服。
咨询健康问题时,我能说清楚主要不舒服、持续时间、正在吃的药和已有疾病。
在线咨询、健康随访或社区通知中,我能按照要求回复信息、提交资料或确认是否收到。
在微信群、朋友圈、短视频或网上咨询中,我不会随意公开身份证号、医保卡号、银行卡号、验证码、住址等信息。
对医生、护士、社区工作人员或平台回复中没看懂的内容,我会继续询问或请家人帮忙确认。
收到医院、社区卫生服务中心或医保平台的通知后,我会根据通知安排挂号、检查、复诊或取药
看到可靠的饮食、运动、用药、康复或慢病管理建议后,我能结合自己的情况采取适合自己的做法。
我能按照网上预约、缴费、候诊、检查、取药或复诊提示完成相应就医事项。
准备购买药品、保健品、健康设备或付费健康课程前,我会先核对来源,并咨询医生、药师或家人。
需要长期管理血压、血糖、体重、睡眠或运动时,我能把记录结果带给医生、护士或家人查看。
145. 如果您目前是单身,您是否曾经有恋爱或婚姻经历
146.

请您仔细回忆下列题干中的类似事件是否在您的恋爱发生过,并按照您的实际情况选择合适的选项

  • 从不
  • 极少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
男(女)朋友曾经直接殴打或借助工具伤害过我
男(女)朋友会违背我的意愿与我发生身体接触或性行为
在我状态很糟(身体不适或心情不佳)男(女)朋友没有关心我
男(女)朋友会翻看我的手机,决定我的穿着打扮并限制我的人际交往
男(女)朋友会拿我和其他人进行比较,公然指责我,让我感到尴尬且不自信
147.

请您仔细回忆下列题干中的类似事件是否在您的婚姻经历中发生过,并按照您的实际情况选择合适的选项

  • 从不
  • 极少
  • 有时
  • 经常
  • 几乎总是
丈夫(妻子)曾经直接殴打或借助工具伤害我
丈夫(妻子)会违背我的意愿与我发生身体接触或性行为
在我状态很糟(身体不适或心情不佳)的时候,丈夫(妻子)没有关心我
丈夫(妻子)会翻看我的手机,决定我的穿着打扮并限制我的人际交往
丈夫(妻子)会拿我和其他人进行比较,公然指责我,让我感到尴尬且不自信
148. 根据您的实际情况,回答下述问题
  • 非常同意
  • 同意
  • 不同意
  • 非常不同意
我们家能够灵活应对突发事件
家庭成员之间能够彼此相互理解
我们家能够真诚和坦率地对待彼此
我们能够一起讨论家庭成员之间应该如何沟通
我们会一起讨论家庭遇到的问题,直到获得解决方法
遇到问题时我们都可以自由地表达自己的观点
我们能够分担家庭责任
困难时,我们会向家庭以外的人寻求帮助和支援
我们认为在紧急情况下,社区或邻里愿意提供帮助
我们知道我们对朋友来说是重要的
在面对重大问题时,我们家很坚强
我们有能力解决我们家遇到的问题
149. 在您步入老年后,您是否有过以下经历,请根据您的实际情况进行填写,答案没有对错之分
  • 没有
长期不来探望、问候/不和您说话
不给您提供基本生活费/私自挪用您的钱款
需要时不照顾您
侮辱/谩骂/恐吓/殴打您
不给您提供固定的住所
不给您吃饱/吃的很差
不许您出家门
150. 近三个月,您是否独居
151. 您的最高文化程度(所获得的最高学历)
对于以下陈述,请选择您最符合的情况
152. 您是否没有可信任的人?
153. 您是否进行过以下任何一类社交活动
154. 您是否进行过以下任何一类社交活动
155. 您目前所居住的房屋构造为

在您步入老年,您是否有过以下经历,请根据您的实际情况进行填写,答案没有对错之分

156. 处方药:您是如何吃药的?您会按医嘱买药吗?您曾经故意少吃药/忘记过吃药吗?多久一次?
157. 个人护理:您多久洗一次澡,多久换一次干净衣服,多久刷牙或者清洁假牙?
158. 营养:您的饮食如何?您一天吃几顿饭?有补充营养品吗?摄入的热量足够还是太多?
159. 居家环境:您家有多干净?家中的物品等都能正常使用吗?
160. 经济管理:您如何管理您的账单?
161. 社交:您的社交生活怎么样?您与朋友和家人保持联系吗?
162.

您所在社区的主要住房类型是什么?

163. 根据您所在社区的实际情况,选择最符合您情况的选项
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
  • 不适用或不知道
在步行轻松距离内,我家附近有很多商店、市场或其他购物场所
从我家步行10-15分钟可到达公交站、火车站或电车等公交站点
我家附近大多数街道都有人行道。
我家附近的人行道维护良好(铺装、裂缝少)且没有堵塞。
我家附近有自行车设施,如专用车道、独立路径或步道、自行车与行人共用道等。
我家附近的自行车道维护良好且没有堵塞
我家附近街道上的交通非常拥堵,以至于走路变得困难或不愉快。
164. 根据您所在社区的实际情况,选择最符合您情况的选项
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
我家附近有免费或低收费的娱乐设施,如公园、步行道、自行车道、康乐中心、游乐场、公共游泳池、室内体育馆、户外健身器材区等。
我家附近的犯罪率很高。
我看到我家附近很多人在进行体育活动,如步行、慢跑、骑自行车、做运动及活跃的游戏(例如跳绳、太极、广场舞等)。
我家附近有很多吸引人的建筑或自然景观(如园林景观、视野)。
我家附近有很多十字路口。
我家附近街道上的交通非常拥堵,以至于骑自行车变得困难或不愉快。
我家附近的街道在夜间路灯照明良好。
165. 您家中有几辆状况良好的机动车(如汽车、卡车、电动车、摩托车,不包括自行车)?(填写具体数量)
166. 您家中有几辆状况良好的自行车?(填写具体数量)
167. 请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。
  • 没有 (根本不/从来没有)
  • 很少 (有一点/偶尔)
  • 有时 (有些/少数时间)
  • 经常 (相当/多数时间)
  • 总是 (非常/每天)
(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事)
(2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)
(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?
(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气)
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪低落)
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张)
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)](BMI<24)、(24≤BMI<25)、(25≤BMI<26)、(26≤BMI<28)、(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?
(11)您手脚发凉吗?(不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷)
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
(14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数)一年<2次、一年感冒2-4次、一年感冒5-6次、一年8次以上、几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
(16)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗?
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? 从来没有、一年1-2次、一年3-4次、一年5-6次、每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
(20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)
(21)您皮肤或口唇干吗?
(22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗?
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻子)
(24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗?
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗?
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗?
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭)
(28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚) (腹围<80cm,相当于2.4尺、腹围80-85cm,2.4-2.55尺、腹围86-90cm,2.56-2.7尺、腹围91-105cm,2.71-3.15尺、腹围>105cm,3.15尺)
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服)
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上)
(31)您容易大便干燥吗?
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?(可由调查员辅助观察后填写)
168.

行动与生活自理(XD)

169. 食欲/胃口(SY)
170. 大便(DB)
171. 睡眠质量(SM)
172. 精神(JS)
173. 头晕(TY)
174. 心慌/心悸(XH)
175. 疼痛(TT)
176. 疲劳/疲乏(PL)

177. 烦躁易怒(FZ)
178. 焦虑或沮丧(JL)
179. 根据您的实际情况,回答下述问题,选择最符合您的选项
  • 0 位
  • 1 位
  • 2 位
  • 3-4 位
  • 5-8 位
  • ≥9 位
您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系?
您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事?
当您需要时,有几个家人/亲戚可以给您提供帮助?
您一个月至少能与几个朋友见面或联系?
您能和几个朋友放心的谈您的私事?
当您有需要时,有几个朋友可以给您帮助?
态度意愿
180. 您对安宁疗护的态度是?
不支持(0)
支持(100)
181. 您对缓和医疗的态度是?
不支持(0)
支持(100)
182. 您对意定监护的态度是?
不支持(0)
支持(100)
183. 您对免培照护的态度是?
不支持(0)
支持(100)
184. 您对计划性家庭死亡的态度是?
不支持(0)
支持(100)
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