留守儿童心理健康与手机使用调查
请根据你的真实情况,填写以下信息。
1. 性别:
男
女
2. 年龄:___岁 年级:_______年级
3. 爸爸妈妈在哪里?
都在家
爸爸在外打工
妈妈在外打工
都在外打工
4. 爸爸妈妈多久回来看你一次?
每月
每季度
半年
一年及以上
5. 你现在和谁一起生活?
爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
自己住
6. 你有自己的手机吗?
有
没有,用长辈的
没有手机
7. 下面几个问题,没有对错,选最想你的那个就好。
从不
很少
有时
经常
1.你会不会经常觉得一个人很孤单?
2.想找人说话的时候,能找到人吗?
3.你会不会觉得没有人真正懂你?
8. 想爸爸妈妈了,怎么办?
打电话
自己忍着
找爷爷奶奶
憋着不说
9. 下面几个问题,选最像你的那个就好。
完全不会
有时会
经常会
1.你会不会经常觉得很紧张、心里不踏实?
2.你会不会经常觉得不开心?
3.晚上会不会睡不着,或者做噩梦?
4.会不会觉得学习没意思,不想去上学?
5.会不会很容易发火、跟人吵架?
10. 您平时看短视频吗?(抖音、快手、微信视频号等)
每天看
偶尔看
不看
11. 你最喜欢看哪些短视频?
搞笑段子
游戏视频
动画片
学习类
其他
12. 你每天看短视频大概多长时间?
1小时以内
1-3小时
3-5小时
5小时以上
13. 会不会本来只想看一会?结果刷起来停不下来了?
经常这样
偶尔
不会
14. 不让看手机的时候,你会不会觉得心里痒痒的、坐不住?
会,很难受
有点
不会
15. 你觉得自己的学习成绩怎么样?
挺好的
一般
不太好
16. 写作业的时候能集中注意力吗?
能
有时候走神
老是走神,坐不住
17. 你最希望我们帮你做什么?
辅导暑假作业
陪你一起玩(做手工、下棋、跳绳等等)
教你怎么控制看手机
交急救知识(卡住喉咙怎么办)
跟爸爸妈妈视频连线
其它
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