安徽省农村基本生活条件改善与长效管护机制调查问卷
尊敬的村民朋友，您好！ 我们是安徽省乡村振兴调研课题组，正在开展农村生活条件与健康服务的专项调查。本问卷匿名填写，数据仅用于学术研究，请您根据实际情况如实作答。感谢您的支持与配合！
第一部分:家庭基本情况
1. 您的性别
A.男
B.女
2. 您的年龄
A.18岁以下
B.18~35岁
C.36~45岁
D.46~60岁
E.60岁以上
3. 您的文化程度
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
4. 您的职业
A.纯务农
B.务工/个体经营
C.企事业单位/退休
D.其他
5. 家庭常住人口
A.1~2人
B.3~4人
C.5人及以上
6. 家中是否有60岁以上老人?
A.有
B.无
7. 老人是否独居?
A.是
B.否
8. 老人是否患慢性病?
A.是
B.否
9. 家中是否有12岁以下儿童?
A.有
B.无
10. 主要由谁照看?
A.父母
B.祖辈
C.托幼机构
D.其他
11. 您家距离最近的乡镇卫生院大约多远?
A.3公里以内
B.3~5公里
C.5~10公里
D.10公里以上
第二部分:基础设施与人居环境
12. 以下设施在您村当前状态如何？
完好正常使用
有但损坏/闲置
完全没有
通村主干道
入户道路硬化
自来水/集中供水
污水管网
垃圾集中收运点
公共路灯
4G/5G网络
村卫生室
小学/幼儿园
养老互助点/活动中心
文体广场/健身器材
13. 道路方面存在哪些具体问题?
A.路面破损
B.道路狭窄（会车困难）
C.雨天积水严重
D.无路灯或路灯不亮
E.无以上问题
14. 人居环境方面存在哪些问题?
A.垃圾清运不及时
B.污水直排沟渠
C.河道/塘坝污染发臭
D.杂物乱堆乱放
E.厕所改造后弃用/不能正常使用
F.无以上问题
15. 上述问题对您家生活造成了哪些影响?
A.老人出行不便
B.学生上学困难
C.农产品运输受阻
D.影响身体健康
E.无明显影响
16. 最急需改善的设施
A.道路
B.饮水
C.污水
D.垃圾
E.照明
F.网络
G.卫生室
H.学校
I.养老
J.托幼
K.文体设施
第三部分:医疗卫生与就医行为
17.
过去一年，您或家人患过以下哪些疾病?
A.高血压
B.糖尿病
C.心脑血管疾病
D.呼吸系统疾病
E.胃肠疾病
F.骨关节/腰腿痛
G.其他
H.无重大疾病
18. 家人生病时，通常首选去哪里就医?
A.村卫生室
B.乡镇卫生院
C.县医院
D.市医院
E.自购药/硬扛不去
F.其他
19. 选择该就医机构的主要原因是什么?
A.距离近
B.费用低
C.医保可直接结算
D.技术好/设备好
E.信任医生
F.习惯
20. 如果不首选村卫生室，主要原因是什么?
A.药品不全
B.设备差
C.村医水平有限
D.不能刷医保
E.医生常不在
F.其他
21. 生病后没有及时就医，主要原因是什么?
A.觉得不严重，拖一拖就好了
B.农忙没时间
C.交通不便
D.怕花钱
E.怕耽误干活挣钱
F.不知道去哪个医院/挂什么科
G.无人陪同
H.无此情况
22. 您是否了解“分级诊疗”和转诊制度?
A.了解
B.了解一些
C.完全不了解
23. 您是否知道“从乡镇卫生院转诊去县医院”和“自己直接去县医院”，医保报销比例不一样?
A.知道，转诊的报销比例更高
B.知道，但具体高多少不清楚
C.完全不知道有这回事
24. 您清楚转诊的具体办理流程吗?
A.清楚，办过
B.知道大概，但具体细节不清楚
C.完全不清楚，没人告诉过
25. 转诊过程中遇到过哪些困难?
A.不会办理手续
B.流程繁琐，来回跑
C.无人指导
D.上级医院挂号难
E.担心转诊后报销比例降低
F.交通不便
G.未经历过转诊
26. 医保报销方面遇到过哪些困难?
A.政策不清楚
B.手续复杂
C.报销比例搞不清
D.异地报销难
E.无困难
27. 您知道高血压、糖尿病等慢性病有额外的门诊报销额度吗?
A.知道，具体政策清楚
B.知道有这回事，但具体额度/条件不清楚
C.完全不知道
28. 您希望村里以什么方式帮您解决转诊和报销的操作问题?
A.发放一张“转诊流程图”，写明每一步找谁、带什么材料
B.安排专人代办或陪办
C.在村卫生室张贴报销比例对照表（转诊/不转诊差额）
D.开设现场答疑宣讲会
E.微信群推送图文视频教程
F.不需要，自身可以独立办理
29. 您最希望新增完善哪些医疗卫生服务?
A.做实家庭医生签约服务
B.定期下乡义诊活动
C.慢性病用药、饮食常态化指导
D.医保政策线下解读、报销帮办
E.线上远程问诊服务
F.村医常态化入户随访
G.转诊全程代办服务
第四部分:生活习惯与健康状况
30. 您日常吸烟情况
A.从不吸烟
B.偶尔吸烟/已经戒烟
C.每日规律性吸烟
31. 您喝酒频次
A.从不喝酒
B.偶尔小酌
C.每周饮用数次
D.几乎每天饮酒
32. 您家日常做菜饮食习惯
A.日常放盐偏多
B.炒菜用油量大
C.经常食用腊肉、咸菜各类腌制品
D.以上情况均不存在
33. 您平时多长时间锻炼一次？（散步、广场舞都算，干农活不算）
A.每天
B.每周几次
C.偶尔
D.基本没有
34. 医生确诊过自身或家人慢性病症
A.高血压
B.糖尿病
C.关节炎、腰腿疼痛
D.胃病消化系统病症
E.心脑血管疾病
F.慢性支气管炎肺部问题
G.无确诊慢性病
第五部分:健康宣传与政策触达
35. 日常获取健康科普知识渠道
A.本村村医讲解
B.短视频、微信平台
C.电视广播
D.村内宣传栏海报
E.基本没有获取渠道
36. 是否参与过村内组织健康宣讲活动
A.经常参与
B.偶尔参加
C.从未参与
37. 希望村内普及的健康宣讲内容
A.科学戒烟方法指导
B.日常合理限酒建议
C.高血压糖尿病慢病管控
D.医保报销政策科普
E.基层转诊完整流程
F.居家基础急救常识
38. 村内义诊活动合理举办间隔
A.每月开展
B.每季度一次
C.半年或一年一次
D.无所谓，听从村里安排
第六部分:长效管护与治理参与
39.
40.村内公共设施长期维护现存问题
A.设施损坏无人管护维修
B.管护专项资金短缺
C.故障维修响应速度慢
D.管护责任划分不清晰
E.设施维护不存在问题
40. 公共设施损坏后常规反馈渠道
A.向村委会反馈
B.上报乡镇政府
C.不清楚反馈渠道
D.反馈过后没有实际效果
E.其他途径
41. 设施维修进度缓慢核心原因
A.没有固定管护责任人
B.维护经费缺口大
C.维修人员难找
D.上报审批流程繁琐
E.其他
42. 公共基础设施管护责任主体
A.政府全权负责
B.村集体统一管护
C.第三方外包公司运营
D.多方主体共同参与维护
43. 自愿承担村内公共设施年度管护费用上限
A.不愿意承担任何费用
B.50元以下
C.50~100元
D.100~200元
E.200元以上
44. 亟待完善优化的乡村配套政策
A.医保报销制度优化
B.基层转诊流程简化
C.乡村养老配套服务
D.乡村学前教育资源
E.生活垃圾常态化治理
F.农村污水整治管控
45. 政府资金优先投入建设板块
A.基层医疗卫生建设
B.乡村道路修缮升级
C.村级养老服务配套
D.乡村基础教育完善
E.人居环境综合整治
F.村内产业增收项目
46. 是否愿意参与村庄公共事务商议决策
A.主动愿意参与
B.根据事务情况决定
C.不愿参与村务讨论
47. 参与村内健康主题活动意愿
A.愿意参加
B.态度一般，随缘参与
C.不愿参加各类活动
48. 支持升级改造村卫生室软硬件条件
A.十分支持
B.中立无所谓
C.不支持
第七部分:总结调研
49. 下列治理措施紧迫程度排序（1代表最紧迫，6代表最不紧迫）
加强村卫生室能力建设，提升基层首诊水平
简化转诊手续，制作转诊流程图，明确办事材料与流程
加强医保报销政策宣传，设置专人帮办指导
改善乡村道路交通基础条件
普及健康生活方式，常态化慢病管理
设立设施管护专项资金，落实管护责任人制度
50. 改善本村生活条件最关键因素
A.持续性财政资金投入
B.完善长效管理管护机制
C.村民集体参与意识
D.顶层政策制度规划设计
51. 针对本村生活条件提升、医疗服务完善、村庄长效管护，您还有其他具体意见和建议:
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