厦门市湖里区天地兴隆幼儿园幼儿健康调查表

尊敬的家长:

        您好!为了更好地做好幼儿在园安全及健康工作,全面了解幼儿体质情况,科学合理安排幼儿各项活动。现进行幼儿健康体质调查。敬请家长或监护人配合如实填写。

         以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效。如故意虚假填报,由此引发的后果由家长承担。

1. 幼儿姓名:
2. 幼儿年龄:
3. 所在班级:
4. 家长或监护人姓名:
5. 联系电话:
6. 根据幼儿的身体条件,是否有不适合参加的教育教学等活动?
7. 有无先天性心血管疾病(包括心脏杂音,心绞痛,做过心脏手术等)、哮喘、季节性支气管炎、癫痫、骨质疏松、习惯性脱臼、发热抽搐症状?
8. 有无过敏的食物和药物或患有皮肤性疾病?
9. 有无肺结核或肝炎?
10. 有无精神类疾病或心理异常类疾病?
11. 其他疾病
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