宋氏儿科健康自测表

1. 第一部分:宝宝基本信息

宝宝姓名:男女宝宝年龄:(周岁)宝宝身高:（cm）宝宝体重:（kg）

2. 第二部分:家长联系方式（务必填写完整）下表填家长姓名、联系方式等。

3. 第三部分:目前最让您烦恼的问题是什么?

4. 【饮食问题】

食欲不振、不爱吃饭挑食偏食（只吃肉/只吃菜/只吃某几种食物）需要追着喂、哄着喂、一顿饭吃很久厌食、看见饭碗就抗拒断奶后不爱喝奶/辅食吃饭就喊肚子疼喜欢喝饮料/酸奶，不爱吃饭菜正常

5. 【消化问题】

容易积食（吃完不消化、肚子鼓鼓的）大便头干结后正常大便不成形/腹泻大便前干后稀大便头干，黑/粗/硬大便臭，味很重一天一次隔日一次或多天一次羊屎便、球状便大便粘马桶正常

6. 【面色/体质问题】

脸色发黄、发白、不红润鼻梁有青筋（明显）下眼皮发红/发青/发紫嘴唇发红/发白舌苔厚白/厚黄/地图舌口气重/有酸臭味手脚心发热容易出虚汗（尤其额头、后背）皮肤发黄或皮肤颜色分布不均正常

7. 【生长发育问题】

个子比同龄孩子矮体重偏轻/不长肉体重超标/肥胖不长个也不长肉牙齿长得慢/头发稀疏前囟门闭合晚（6岁以下）正常

8. 【呼吸系统问题】

反复咳嗽、有痰咳不出早晚咳嗽明显一换季就感冒发烧容易流鼻涕/鼻塞/打喷嚏嗓子容易红肿/发炎腺样体肥大/张嘴呼吸睡觉打呼噜正常

9. 【睡眠问题】

晚上哭闹、哄不好睡不安稳、翻来覆去趴着睡/跪着睡/撅着屁股睡磨牙、说梦话夜间惊醒、哭叫夜间出汗特别多（不是热的）白天精神差、嗜睡正常

10. 【情绪/行为问题】

好动、坐不住、注意力不集中爱哭闹、脾气急、爱打人不爱说话、总让抱着总说累、不想动喜欢咬指甲、吃手指揉眼睛、抠鼻子、耸鼻子皮肤容易痒/起疹子/湿疹反复正常

11. 【其他问题】

容易累、走两步就让抱抵抗力差、一个月病一次输液/抗生素用得多经常说肚子疼（脐周）其他:

12. 1. 孩子每天正餐吃几顿:

3顿3顿+零食2顿不规律

13. 2. 每顿饭大概能吃多少:

和大人吃得一样多大人的一半只有大人的1/3几口就不吃了

14. 7. 孩子每天吃零食吗:

不吃偶尔吃经常吃当饭吃

15. 排便时费力吗:

很顺畅用力但能排出憋很久排不出肛门裂开/出血

16. 1. 孩子舌苔颜色:

薄白苔厚白苔厚黄苔地图舌不知道怎么看

17. 孩子嘴巴里有异味吗:

没有轻微酸臭味很臭腐烂味

18. 夜间会醒来吗？

不会醒1次醒2次以上醒了就哭

19. 孩子睡觉打呼噜吗？

从不偶尔经常

20. 二、之前用过哪些方法（多选）:

益生菌（吃过哪些品牌:）醒脾养儿颗粒/健胃消食口服液小儿推拿（推了多久:）中医贴敷/敷贴（效果如何:）食疗方（山楂水、陈皮水、八珍糕等）艾灸/针灸中药汤剂输液/抗生素（频繁吗:）换奶粉/换辅食其他:

21. 一、孩子有没有以下情况（多选）:

过敏体质（食物过敏/花粉过敏/螨虫过敏）湿疹/特应性皮炎哮喘/过敏性咳嗽腺样体肥大贫血营养不良肥胖胃食管反流幽门螺杆菌感染史先天性脾胃虚弱（出生就体弱）以上都没有

22. 1. 您最希望孩子改善的问题是:_______________

第八部分:来源渠道

23. 您是怎么知道我们的?（必选，帮助我们做得更好）

抖音刷到的快手刷到的小红书看到的微信朋友圈看到的朋友/邻居/亲戚推荐（谁推荐的:）美团/大众点评搜索到的路过看到门脸之前来过/朋友推荐过其他渠道:

第九部分:补充说明

有什么想补充的、关于孩子情况的其他描述、或者想问我们的问题，可以和我们联系，电话：0432-666883688

表单使用说明

我们承诺:绝不泄露孩子信息、绝不骚扰推销、只为提供更好的健康服务！

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