常儿医麻醉科围麻醉期-儿童睡眠习惯问卷CSHQ
1. 孩子的住院号
2. 孩子的性别
男
女
3. 孩子的出生日期
4. 孩子所在的年级
5. 孩子与谁一起居住
父母
祖父母
外祖父母
其他(请注明)
6. 孩子是否有慢性疾病(如哮喘、心脏病等)
是(请注明疾病名称)
否
7. 孩子是否正在服用药物(包括保健品)
是(请注明药物名称)
否
8. 孩子是否有过头部受伤或脑部疾病的经历
是(请注明具体情况)
否
9. 家庭中是否有其他人有睡眠问题(如失眠、打鼾等)
是(请注明与孩子的关系及问题情况)
否
10. 孩子的睡眠环境是否在近期发生过变化(如更换卧室、搬家等)
是(请注明具体变化)
否
11. 孩子近期是否经历过重大生活事件(如父母离异、亲人去世、转学等)
是(请注明具体事件)
否
12. 孩子是否参加过任何睡眠相关的治疗或干预
是(请注明治疗或干预的内容和时间)
否
13. 孩子上床睡觉后,通常需要多长时间才能入睡
不到15分钟
15-30分钟
31-60分钟
超过60分钟
14. 孩子在晚上睡觉过程中,是否会经常醒来
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
15. 孩子醒来后,再次入睡困难吗
从不困难
偶尔困难
有时困难
经常困难
16. 孩子是否有夜间惊恐发作(突然尖叫、哭闹、看起来很害怕,难以安抚)的情况
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
17. 孩子是否会说梦话
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
18. 孩子是否会梦游
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
19. 孩子在睡觉时是否会有呼吸声音很大(如打鼾)的情况
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
20. 孩子在睡觉时是否会有呼吸停顿(暂停)的情况
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
21. 孩子是否会在早上过早醒来,并且无法再次入睡
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
22. 孩子是否需要家长或其他人陪伴才能入睡
从不
偶尔需要
有时需要
经常需要
23. 孩子在睡觉前是否会有焦虑或害怕的情绪表现
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
24. 孩子是否会在晚上睡觉时出汗很多
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
25. 孩子在白天是否会感到困倦
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
26. 孩子在白天是否会因为困倦而影响学习或玩耍
从不影响
偶尔影响
有时影响
经常影响
27. 孩子是否会在看电视、看书或乘车时睡着
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
28. 孩子每天晚上通常几点上床睡觉
7点-8点
8点-9点
9点-10点
10点以后
29. 孩子每天早上通常几点起床
6点-7点
7点-8点
8点-9点
9点以后
30. 孩子周末和工作日的上床睡觉时间和起床时间是否有很大差异
几乎没有差异
有一点差异(1-2小时)
有较大差异(3小时及以上)
31. 孩子是否有固定的就寝时间安排
总是有
有时有
很少有
几乎没有
32. 孩子是否有固定的起床时间安排
总是有
有时有
很少有
几乎没有
33. 孩子在睡前是否会进行一些放松的活动(如听故事、深呼吸等)
总是会
有时会
很少会
几乎不会
34. 孩子在睡前多久会停止使用电子设备(如电视、手机、平板等)
30分钟及以上
15-30分钟
5-15分钟
几乎不停止,一直使用到睡觉
35. 孩子的卧室环境是否安静、黑暗且温度适宜
总是如此
有时如此
很少如此
几乎不如此
36. 孩子是否会在卧室里放置过多的玩具或杂物
从不
偶尔会
有时会
经常会
37. 孩子是否会因为卧室里的噪音(如外面的车辆声、家人的活动声等)而难以入睡
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
38. 孩子是否会因为卧室里的光线(如路灯、电器指示灯等)而难以入睡
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
39. 孩子是否会因为卧室温度过高或过低而难以入睡
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
40. 孩子是否会在睡前吃很多东西或喝含有咖啡因的饮料(如可乐、茶等)
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
41. 孩子是否会在睡前进行剧烈运动
很少或无(每周0-1次)
有时(每周2-4次)
经常(每周5-7次)
42. 孩子是否会在白天午睡
从不午睡
偶尔午睡
有时午睡
经常午睡
43. 孩子白天午睡的时间通常有多长
不到30分钟
30分钟-1小时
1小时-2小时
2小时以上
44. 孩子白天午睡是否会影响晚上的睡眠
从不影响
偶尔影响
有时影响
经常影响
45. 孩子是否会因为睡眠问题而影响情绪(如烦躁、易怒、情绪低落等)
从不影响
偶尔影响
有时影响
经常影响
46. 家长对孩子睡眠状况的总体评价
非常好
较好
一般
较差
非常差
47. 家长是否担心孩子的睡眠问题
是
否
48. 家长希望获得关于孩子睡眠问题的哪些帮助
睡眠知识科普
改善睡眠的方法和建议
专业医生的咨询
其他(请注明)
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