2026-跌倒风险评估（调查员）

老人编号
老人姓名
我们给您寄送了材料，您记得第1次收到的东西有什么吗（去年10月，重阳节）
村医是否叮嘱了您第1次这些材料如何使用
您阅读或查看了这些材料的频率
您平时是否在月历上记录了跌倒事件
您记得第2次收到的东西有什么吗？（今年1月，春节前）
村医是否叮嘱了您第2次材料如何使用
您根据运动手册总共锻炼了几次
每次锻炼大概多长时间
您记得我们最近一次收到的东西有什么吗（今年四五月份）
村医是否叮嘱了您这一次材料如何使用
您是否使用印章在月历上记录锻炼情况
跌倒风险评估
  • 是
  • 否
您是否可以独立完成弯腰、屈膝或者下蹲的动作？
您日常生活中看东西清楚吗？例如药物说明书
您是否有经常感到过眼前一黑、要晕倒的情况？
您走路、站立是否容易不稳、摇摇晃晃？
您是否外出或在家时担心、害怕跌倒/摔倒？
您家中是否存在地面不平整、湿滑、杂物挡道或者门槛过高等问题？
您家中有灯光昏暗或灯泡坏掉的地方吗？
您家中过道、厕所、淋浴间有扶手、可供支撑的桌椅等设施吗？
跌倒健康素养
  • 强烈不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 强烈同意
1.我知道跌倒是可以预防的
2.我知道常见的跌倒发生的危险因素
3.我知道如何预防跌倒的发生
4.我知道跌倒对健康的危害
5.如果我发生跌倒了，我知道如何处理并寻求帮助
6.我能够阅读和理解预防跌倒的信息
7.我能够找到预防跌倒的信息
8.我能够辨别预防跌倒信息的真假
9.我能够告诉他人如何预防跌倒
10.我能够预防跌倒的发生
11.我会主动关注和学习跌倒相关的健康信息
12.我会主动锻炼强身健体预防跌倒的发生
13.我会关注并改善身边环境以避免跌倒的发生
14.我会根据自身需要使用拐杖、助行器等预防跌倒的工具
15.我会听取专业人员建议以预防跌倒发生
您家中洗浴区域有扶手吗？
洗浴区域安装扶手的具体年份
您家中洗浴区域有座椅吗？
放置洗浴座椅的具体年份
您家中厕所有马桶或坐便椅吗？
安装马桶或坐便椅的具体年份
您家中厕所内部有扶手吗？
安装厕所内部扶手的具体年份
台阶/门槛相关
  • 是
  • 否
您家中卧室、浴室、厕所及厨房门口是否有台阶/门槛？
台阶/门槛去年（2025年）有吗？
台阶/门槛前年（2024年）有吗？
您家的厕所类型？
您家做饭的常用燃料为？
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调查员姓名
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