残疾人现状、帮扶需求及居民服务需求调查问卷
1.本问卷分为
三部分
：残疾人个人 / 家庭现状、残疾人帮扶需求、全体社区居民对社工站服务需求；
2.残疾人请完整填写全部题目，
普通社区居民
仅填写
第三部分
即可；
3.问卷
匿名
填写，所有信息仅用于社工站助残服务规划，
严格保密
；
4.可单选、多选，填空题
按需简要作答
。
亲爱的居民长辈您好！我们是温州商学院实践团队，正在开展残疾人现状、帮扶需求以及居民服务需求调查问卷，问卷采用匿名形式，所有数据仅用于社工站助残服务规划，大约占用您 5 分钟时间，感谢您的配合
第一部分 残疾人及家庭基础现状（持证残疾人填写）
一、基础信息
1. 您的残疾类别？
A.肢体残疾
B.视力残疾
C.听力言语残疾
D.智力残疾
E.精神残疾
F.多重残疾
2. 残疾等级
A.一级（极度重）
B.二级（重度）
C.三级（中度）
D.四级（轻度）
3. 年龄区间
A.18岁以下（残疾儿童）
B.18-45岁青年
C.46-65岁中老年
D.65岁以上高龄
4. 家庭类型
A.独居残疾人
B.仅夫妻一方残疾
C.老残一体（老人照料残疾子女/残疾老人）
D.多残家庭（家中2人及以上持残疾证）
E.残疾儿童家庭
5. 日常主要照料人
A.配偶
B.父母子女
C.其他亲属
D.居家护工
E.无专人照料，自行勉强生活
6. 您每月家庭主要收入来源（可多选）
A.低保金
B.残疾人护理/生活两项补贴
C.短期工、零工灵活收入
D.退休金
E.亲友接济
F.无稳定收入
二、生活自理与居家环境
7. 您日常生活自理能力
A.完全自理（洗漱、如厕、出行、采购均可独立完成）
B.部分自理 外出、就医、上下楼需要他人协助
C.基本无法自理，全天需要家属专人照料
8. 家中是否配备无障碍设备（可多选）
A.卫生间防滑垫/洗澡凳
B.卫生间扶手
C.入户坡道/无障碍台阶
D.室内防滑地面改造
E.无任何无障碍设施
9. 居家是否存在安全隐患（可多选）
A.经常磕碰、有跌倒风险
B.空间狭小，轮椅、助行器无法通行
C.厨卫无防护，用水用电危险
D.无明显安全隐患
三、康复、辅具、就业现状
10. 您是否定期接受专业康复指导
A.每月及以上有康复师上门/到站点康复
B.偶尔参与社区简单测血压、量血糖
C.从未接受任何专业康复训练指导
11. 目前使用辅具情况（可多选）
A.轮椅/助行器/拐杖
B.助听器
C.假肢、矫形器
D.无任何辅具
12. 辅具使用存在哪些困难
A.不会正确使用、缺乏教学
B.辅具损坏无维修渠道
C.需要更换但是不知如何申领
D.辅具尺寸不合适，未做适配评估
E.暂无困难
13. 适龄残疾人（18-45岁）就业情况
A.稳定全职工作
B.短期手工、零工灵活就业
C.有就业意愿，但找不到合适的岗位
D.身体条件无法外出就业，无就业想法
四、政策知晓与社交现状
14. 您是否清楚残疾人相关政策（可多选）
.A.残疾人两项补贴申请 / 年审
B. 居家无障碍改造申报
C. 残疾人医疗救助、大病帮扶
D. 残疾人技能培训、就业扶持
E. 几乎都不了解
15.
您日常社交参与情况
A. 经常参加社区残友活动、茶话会
B. 偶尔参与社区简单活动
C. 长期居家，几乎不外出、不与人交往
16.
长期照护家属身心状态
A. 身心轻松，无压力
B. 偶尔疲惫、情绪低落
C. 长期焦虑压抑，急需放松缓解
D. 无固定照护人，不适用
第二部分 残疾人帮扶需求问卷（持证残疾人填写）
一、生活照料与物资帮扶需求（可多选）
17.
您需要哪些便民上门服务
A. 居家保洁、衣物清洗
B. 生活物资、药品代购代取
C. 代缴水电话费、证件代办
D. 上门理发、简单修配
E. 以上都不需要
18.
否需要临时喘息照料服务（家属临时托管、上门陪护）
A. 非常需要
B. 偶尔需要
C. 不需要
19. 对于长兴社工站残疾人服务、社区整体服务，您还有其他意见或需求？
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