问卷一:青山湖区居民医疗服务获取与公平性调查问卷

第一部分:基本信息
1. 1. 您所在的街道/社区:__________
2. 您的性别:
3. 您的年龄段:
4. 您的居住类型:
5. 您在本地居住时长:
6. 您的医保类型:
7. 您的家庭月收入水平:
第二部分:就医空间可达性
8. 您家附近最近的正规医疗机构距离:
9. 您前往最近医疗机构的常用通勤方式及单程时长:
10. 突发小病（感冒、发炎、轻微外伤）时，您的首选就医地点:
11. 您所在片区是否存在“看病远、就医不便”的情况:
12. 您每年就医频次:
13. 您前往医疗机构就医，最常遇到的问题（可多选）:
14. 您对青山湖区基层医疗机构（社区卫生中心/站）的诊疗能力满意度:
15. 您认为基层医疗机构最需要改进的方面（可多选）:
16. 您的慢性病、常规体检、复诊等基础医疗需求能否在辖区内满足:
17. 您认为青山湖区不同片区的医疗资源分布是否均衡:
18. 您是否认为老年人、低收入群体、流动人口在本地就医存在不便:
19. 您认为造成区域医疗服务不公平的主要原因（可多选）:
20. 您最希望区域医疗服务优化的方向（可多选）:
21. 21. 关于青山湖区医疗布局与服务公平，您的其他建议:__________
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