老年衰弱与老年慢性共病的中医药干预和健康管理国家级继续教育学习班学员信息征集
欢迎您报名参加“老年衰弱与老年慢性共病的中医药干预和健康管理国家级继续教育学习班”。为顺利完成报名及后续安排,请您如实填写以下信息。
1. 您的姓名
2. 您的性别
男
女
3. 您的年龄
4. 您的职称
5. 您的专业
6. 您的工作单位
7. 您是否来自基层医疗卫生机构
是(县及以下、社区等医疗卫生机构)
否
8. 您的单位所在地
9. 您的联系电话
10. 您的身份证号
11. 您需要的学分类型
I类学分10分
II类学分5分
12. 您是否已经在华东医院小程序中完成缴费
是
否
13. 如已完成缴费,是否需要发票
需要
不需要
14. 请提供开票信息(如需要)
发票抬头(单位名称)
统一社会信用代码
发票邮寄地址
收件人姓名
收件人联系电话
15. 其他备注信息
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