老年人健康调查问卷

尊敬的长辈：

您好！为更好地开展社区老年健康服务，现开展本次问卷调查，问卷内容仅作工作参考，信息严格保密，请根据自身真实情况填写，感谢您的配合！

一、基本信息

1. 1. 您的年龄

60～65岁66～70岁71～75岁76岁及以上

2. 2. 您的性别

男女

3. 3. 居住情况

独自居住与老伴同住和子女/孙辈同住

4. 4. 文化程度

未上过学小学初中高中及以上

二、身体健康情况

5. 1. 您是否患有慢性疾病（可多选）

无高血压糖尿病高血脂骨关节疼痛心脑血管疾病肠胃病其他

6. 2. 日常经常出现的不适（可多选）

肩颈酸痛腰腿无力疼痛头晕耳鸣手脚麻木发凉胸闷心慌无明显不适

7. 3. 睡眠状况

睡眠良好，入睡快不易醒偶尔失眠、夜里易醒长期入睡困难、多梦

8. 4. 有无规律运动习惯

基本不运动偶尔散步锻炼每天坚持运动

三、生活与心理状态

9. 1. 近一个月情绪状态

心情平稳愉悦偶尔烦闷、心情不好经常焦虑低落

10. 2. 身体不舒服时通常如何处理

硬扛，不去检查自行买药服用及时去医院就诊参加社区义诊咨询

11. 3. 是否主动学习中老年健康知识

从不关注偶尔听讲座、看短视频了解经常主动学习

四、健康义诊相关需求

12. 1. 您最需要的义诊服务（可多选）

血压、血糖测量中医把脉问诊关节、疼痛检查慢性病用药指导日常养生科普讲解穴位简单理疗

13. 2. 您希望社区多久举办一次义诊

每月一次每季度一次半年一次一年一次

14. 3. 后续有免费健康义诊活动，您是否愿意参加

不想参加有空就来每次都会参加

五、开放性评价

15. 请写下您对本次义诊活动的整体感受、意见、改进建议或其他需求：

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