皇桐镇龙波爱心托管班报名信息登记表

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1. 学生姓名

2. 学生性别

3. 学生民族

4. 学生出生年月

5. 学生就读学校

6. 学生就读年级

7. 学生身份证号（购买保险需要）

8. 学生户籍所在地

9. 学生现居住地

10. 学生属于下面哪类群体（1）社会散居孤儿（2）事实无人抚养儿童（3）家庭（自身、监护）困境儿童（4）留守儿童（5）城市外来务工人员子女（6）新就业群体子女（7）其他

11. 学生家长（监护人）姓名

12. 学生家长（监护人）联系方式

13. 学生家长（监护人）职业

（1）公务员/事业单位人员（2）企业职员（3）教师/医生等专业人员（4）外卖配送员（5）快递员（6）网约车/出租车司机（7）货车司机（8）个体工商户（9）商业/服务业员工（10）务农（11）其他

14. 学生身体健康状况健康、一般、较差

健康一般较差

15. 学生是否有过敏或禁忌症

是否

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