银龄明眸--眼健康调查问卷
1. 性别
男
女
2. 年龄
3. 您平时主要从事哪种劳作?
务农种地
家务为主
无劳作,日常休养
4. 您日常看东西是否出现模糊、重影?
完全没有
偶尔出现
经常看不清
5. 看近处(缝衣服、看手机、看书)是否吃力?
无压力
需要凑近才能看清
完全看不清近处
6. 眼睛是否经常干涩、酸胀、流泪、刺痛?
从未有
偶尔不适
每日都难受
7. 您是否确诊过白内障、青光眼、老花、眼底病等眼病?
无任何眼病
老花眼
白内障 / 其他眼部疾病
8. 您平时是否佩戴老花镜 / 近视眼镜?
从不戴镜
有眼镜但很少戴
日常长期佩戴
9. 日常家务、走路、务农是否因视力差受影响
不受影响
轻度不方便
严重影响生活劳作
10. 近三年您有没有做过专业视力、眼底检查?
从未检查
1-3 年前查过
每年定期筛查
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