农村老年人健康情况与健康服务需求调查问卷

1. 请问您今年多少岁了？

2. 您是哪一年出生的？

3. 您的性别是？

男女

4. 您上过学吗？

没上过学小学初中高中/中专及以上

5. 您现在是一个人住，还是跟家里人一起住？

一个人住(独居)和老伴两个人住和子女一起住和孙辈一起住住养老院/敬老院

6. 你有几个孩子？

7. 孩子们都在身边吗？

都在身边有的在身边，有的不在都不在身边

8. 您平时的花销主要靠什么？

子女给的钱养老金/退休金自己种地或干零活的收入政府补贴(低保、高龄补贴等)

9. 您觉得您现在的身体整体来说怎么样？

很好还可以一般般不太好很不好

10. 医生有没有说过您有下面这些“老毛病”？

高血压糖尿病心脏病中风/脑梗后遗症慢阻肺/老慢支/哮喘关节炎/风湿/腰腿疼骨质疏松胃病/消化系统疾病慢性肾病眼病(白内障/青光眼等)以上都没有其他(请说明)

11. 您现在需要长期吃药吗？

需要，每天都按时吃需要，但有时候会忘记吃需要，但药太贵或买不到不需要长期吃药

12. 您吃的这些药，您能说清楚怎么吃吗？

能说清楚，知道什么时候吃、吃多少？不太清楚，是家人帮忙分好的不太清楚，医生说怎么吃就怎么吃，但是记不太住其他(请说明)

13. 过去一年，您有没有摔倒过？

没有摔倒过摔倒过1次摔倒过2次摔倒过3次及以上

14. 您觉得您现在的听力和视力怎么样？(视力)

很好一般不太好很差(基本看不见)

15. 您觉得您现在的听力和视力怎么样？(听力)

很好一般不太好很差(基本看不见)

16. 最近这半年，您有没有出现过下面这些情况？

记不住最近发生的事(如昨天吃的什么)出门后找不到回家的路想说一个东西，但说不出来叫什么情绪低落、不爱说话、觉得活着没意思以上都没有

17. 您平时身体不舒服，最先去哪里看？

村卫生室/找村医乡镇卫生院县医院或市里的大医院自己买点药吃忍一忍，不去看

18. 您觉得去卫生室或医院看病方便吗？

很方便，离家很近还算方便不太方便，路远或者没人陪着去很不方便

19. 您觉得看病最大的困难是什么？

花钱太多，看不起病路太远，交通不方便没人陪着去医院搞不清楚流程，怕麻烦不信任医生或医院其他(请说明)

20. 村里有没有组织过免费体检或者义诊活动？

有，我每年都去有，但我不怎么去听说过，没参加过从来没有

21. 您平时能照顾自己吗？(如：吃饭，穿衣，洗澡，上厕所等基本事情)

完全可以自己搞定基本可以，但有些需要帮忙大部分需要别人帮忙完全需要别人照顾

22. 平时主要是谁在照顾您？

老伴子女/儿媳/女婿孙辈保姆/护工没人照顾，全靠自己

23. 您觉得现在最需要什么帮助？

看病就医方便一些有人陪我聊聊天有人帮忙做家务或干农活经济上的帮助有人教我健康知识和用药方法不需要什么帮助其他(请说明)

24. 您想了解哪些健康方面的知识？

高血压、糖尿病怎么防治平时吃饭应该注意什么吃药有哪些注意事项怎么预防摔倒怎么锻炼身体比较安全遇到紧急情况怎么办(如突然晕倒、吃东西卡住)不想了解其他(请说明)

25. 您希望我们用什么方式来跟您讲健康知识？

发宣传单或小册子(字要大一点)上门到家里来讲在村里办健康讲座免费量血压、测血糖的时候顺便讲村里大喇叭广播其他(请说明)

26. 您愿意学习心肺复苏这些技能吗？

非常愿意愿意一般不愿意(请说明原因)

27. 您对我们大学生到村里开展健康服务活动有什么建议或希望？

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