报名表
1. 学生姓名
2. 学生性别
男
女
3. 学员民族
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4. 学员出生日期：
5. 学员生源类型
机关干部子女
青山铺社区干部子女
天华村干部子女
广福村干部子女
赛头村干部子女
洪河村干部子女
6. 学员身份证号（用于购买保险）
7. 学员当前就读学校
8. 当前年级段
开学升一年级
开学升二年级
开学升三年级
开学升四年级
开学升五年级
开学升六年级
开学升七年级
9. 家庭住址
10. 父亲信息填写
姓名
身份证号
联系电话
工作单位
11. 母亲信息填写
姓名
身份证号
联系电话
工作单位
12. 紧急联系人信息填写
姓名
身份证号
联系电话
工作单位
13. 是否有既往病史
否
是（请说明）
14. 是否有过敏史
否
是（请说明）
15. 是否有特殊饮食禁忌
否
是（请说明）
16. 是否长期服用药物
否
是（请说明）
17. 有无需要特别关注的其他健康情况
无
有（请注明）
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