中老年人口腔健康状况调查问卷

您的性别：

您的年龄：

您的户籍类型：

您的职业类型：

您的文化程度：

您的婚姻状况：

您目前是否独居：

您有几个子女：

您与子女的居住距离：

您日常的口腔清洁习惯是：

您目前口腔内剩余天然牙齿数量（不含假牙）：

最近一次牙齿脱落时间：

目前是否佩戴义齿（假牙）：

佩戴义齿类型：

您佩戴当前义齿的时长是：

您对当前佩戴的义齿满意度如何：

您是否定期对义齿进行清洁或维护：

牙周患病情况（牙龈出血、肿痛、牙松动）：

有无种植牙相关考虑：

说明：请根据您的实际情况，在最符合您感受的选项上打 "√"。

口腔健康自评打分（满分 10 分）：

您认为口腔健康对全身健康的影响程度如何：

您是否知道牙周病可能会加重糖尿病、心脑血管病等慢性病：

您是否有定期进行口腔健康检查的习惯：

您认为预防口腔疾病最有效的方法是：

您对种植牙的了解程度：

种植牙信息获取渠道：

缺牙优先选择的修复方案：

拒绝种植牙的主要原因：

单颗种植牙心理承受价位：

若种植牙纳入医保部分报销，是否选择种植：

您认可的种植牙优势：

种植牙最担忧问题：

您个人每月可支配收入（含养老金、子女赡养费等）：

您家庭每月人均可支配收入：

过去 12 个月，您在口腔医疗上的总支出约为：

您个人能承受的单次口腔治疗最高费用（不含医保报销）：

过去 12 个月，您是否因口腔问题就诊过：

您所在乡镇卫生院/社区服务中心是否有口腔科：

过去 12 个月，您接受过哪些口腔医疗服务：

您最常选择的口腔就诊地点是：

您选择该就诊地点的最主要原因是：

过去 12 个月，您有口腔问题但未就诊的最主要原因：

您目前参加的基本医疗保险类型是：

过去 12 个月，您是否报销过口腔医疗费用：

您报销过的口腔医疗项目有：

您认为口腔医疗费用的医保报销比例是否合理：

您的子女是否会关注您的口腔健康问题：

当您需要看牙时，子女是否会陪同您前往：

您的子女是否会为您支付口腔医疗费用：

您的子女是否会提醒您定期进行口腔检查或治疗：

您所在的社区 / 村是否开展过免费口腔健康检查或健康教育活动：

如果社区组织免费口腔健康服务，您是否愿意参加：

您所在的乡镇卫生院 / 社区卫生服务中心是否有固定的口腔医生坐诊：

您所在的基层医疗机构能开展哪些口腔服务：

您对当地基层医疗机构口腔服务的评价：

近一年跌倒发生次数：

近一年骨折发生次数：

已确诊慢性病：

CHQ-12量表筛查：

我们想了解您最近一两个星期内的健康情形，有没有什么医疗方面的问题。请在各项问题的四种答案中选出您认为最适合您情况的一项打"✓"。请记住我们想知道的是您目前的健康情形，不涉及以前有而现在没有的问题。