准妈妈/新妈妈分娩体验小调查
1. 年龄
2. 孕周
3. 有无流产史
无
有
4. 流产次数
5. 居住地
城市
农村
6. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
7. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
8. 家庭人均月收入
3000元以下
3000-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12000元以上
9. 医保方式
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
10. 其他医保方式
11. 此次分娩是否在计划之内
是
否
12. 期望分娩方式
自然分娩
剖宫产
无所谓,听医生建议
13. 既往有无抑郁/焦虑等精神心理障碍史
有
无
14. 与配偶的关系满意度
非常满意
1
2
3
4
5
非常不满意
下面列出的是孕妇常常用来描述她们对分娩态度的陈述,请阅读每一个陈述,根据您的自身情况选择相应选项,来表示您现在对分娩最恰当的感觉。
说明:1=无(从不感到害怕);2=轻度(尚不足以称为恐惧);3=中度(对您造成一定烦扰,但尚未影响健康);4=重度(感到十分担心,已影响到您的健康)。
15. 分娩恐惧评估
无
轻度
中度
重度
我害怕在分娩时不能控制自己的行为,失去自控能力
我很害怕生孩子
我曾做过关于分娩的恶梦
我害怕分娩时失血过多
我害怕自己在分娩时不能很好地配合医生,帮倒忙
我害怕出生的孩子患有疾病
我晕针,害怕注射造成的疼痛
我害怕在分娩时一个人留在房间里
我害怕自然分娩不顺利,必须转做剖腹产
我害怕自然分娩时发生会阴撕裂
我害怕孩子在分娩过程中受损伤
我害怕子宫收缩产生的疼痛
一想到即将到来的分娩,我就感到不安
我害怕医院的环境
我害怕没有得到我期望的照护
总的来说,我对分娩的恐惧程度为
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