2026年QoV视觉质量问卷

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 您发生眩光的频率如何？

从不

0

1

2

3

频繁

4. 眩光的严重程度如何？

无

0

1

2

3

严重

5. 眩光让您感到困扰吗？

没有

0

1

2

3

非常困扰

6. 您发生晕轮的频率如何？

从不

0

1

2

3

很频繁

7. 晕轮的严重度如何？

没有

0

1

2

3

重度

8. 晕轮让您感到困扰吗？

没有

0

1

2

3

非常困扰

9. 您发生星芒的频率如何？

从不

0

1

2

3

频繁

10. 星芒的严重程度如何？

没有

0

1

2

3

重度

11. 星芒对您的困扰度如何？

没有

0

1

2

3

非常困扰

12. 您发生雾视的频率如何？

从不

0

1

2

3

频繁

13. 雾视的严重度如何？

没有

0

1

2

3

重度

14. 雾视对您造成的困扰如何？

没有

0

1

2

3

非常困扰

15. 您发生视物模糊的频率如何？

从不

0

1

2

3

频繁

16. 视物模糊的严重度如何？

没有

0

1

2

3

重度

17. 视物模糊对您的困扰度如何？

没有

0

1

2

3

非常困扰

18. 您发生视物变形的频率如何？

从不

0

1

2

3

频繁

19. 视物变形的严重度如何？

没有

0

1

2

3

重度

20. 视物变形对您的困扰度如何？

没有

0

1

2

3

非常困扰

21. 您发生重影的频率如何？

从不

0

1

2

3

频繁

22. 重影的严重度如何？

没有

0

1

2

3

重度

23. 重影对您的困扰度如何？

没有

0

1

2

3

非常困扰

24. 您发生视力波动的频率如何？

从不

0

1

2

3

频繁

25. 视力波动的严重度如何？

没有

0

1

2

3

重度

26. 视力波动对您的困扰度如何？

没有

0

1

2

3

非常困扰

27. 看完一个物体，再看另一个物体（如由远到近，由左到右）后，视物模糊，调整困难，这种情况（聚焦困难），您多久经历一次？

从不

0

1

2

3

频繁

28. 聚焦困难的严重度如何？

没有

0

1

2

3

重度

29. 聚焦困难对您的困扰度如何？

没有

0

1

2

3

非常困扰

30. 是否感觉判断距离或深度上存在障碍？

从不

0

1

2

3

频繁

31. 看物体难以判断距离和深度有多严重？

无

0

1

2

3

重度

32. 看物体难以判断距离和深度对您造成的困扰？

没有

0

1

2

3

非常困扰

33. 夜间开车

不开车

0

1

2

3

非常困难

34. 眼睛酸胀

没有偶尔经常

35. 是否后悔手术

后悔不后悔

36. 是否建议亲戚朋友此种手术方式

会不会

37. 整体满意度

非常不满意不满意一般比较满意很满意非常满意

38. 术后时间

术后1天术后1周术后1月术后3月术后6月术后1年术后2年术后3年术后4年术后5年

39. 出生日期

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