潼侨文峰幼儿园2026年暑假班特殊体质调查表
尊敬的家长朋友们,为了保证幼儿园组织的各项活动正常开展,全面了解幼儿体质状况,科学合理的安排幼儿各项活动,现进行幼儿特异性体质调查,敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病,请如实填写以下表格。如故意虚假填报或隐瞒填报,由此引发的后果由家长自行承担责任。
1. 姓名:
2. 性别
男
女
3. 出生年月日(例2016.10.1)
4. 是否为特异性体质(如过敏)
是(医院诊断疾病或过敏物,依赖物名称)医生是否有相关建议)
否
5. 是否容易脱臼、流鼻血
是
否
6. 是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病(如心脏病,心肌病,肝脏病,肾脏病,肺与支气管病,哮喘病,糖尿病等)
是(疾病名称)
否
7. 是否患有血液病(如白血病,严重的贫血性疾病和出血性疾病)
是(疾病名称)
否
8. 是否患有弥漫性结缔组织疾病(如红斑狼疮,皮肌炎,多发性肌炎等)
是(疾病名称)
否
9. 是否患有疝气
是
否
10. 是否为孤独症谱系障碍(自闭症)、智力发育迟缓、语言发育迟缓等特殊儿童
是(疾病名称)
否
11. 是否有意外或先天导致的组织器官损伤,畸形或软骨病等
是(疾病名称)
否
12. 是否有其他影响正常学习,生活,活动的先天性疾病等
是
否
13. 是否有发热惊厥或发热惊厥史
是
否
14. 是否有手术史
是(做过什么手术)
否
15. 其他疾病
是(疾病名称)
否
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