亲子数字心理测评申请表
第一部分：基本信息
为了给您做准确的数字心理分析，请如实填写以下信息
01 您的身份
妈妈
爸爸
其他监护人（如爷爷奶奶等）
02 您的姓名 / 昵称
03 您的微信号（方便我们给您发送诊断报告/安排连麦）
04 您的出生日期（阳历）格式:XXXX年XX月XX日，用于计算您的数字心理三角形
05 孩子爸爸的出生日期（阳历）（选填）格式:XXXX年XX月XX日，建议填写，诊断更全面
06 孩子的姓名 / 昵称
07 孩子的出生日期（阳历）格式:XXXX年XX月XX日，用于计算孩子的数字心理三角形
08 孩子目前的年级 / 年龄
第二部分:孩子目前状态
请根据孩子的实际情况选择，如正常上学可跳过部分问题。
09 孩子目前的上学/生活状态是?
正常上学，基本不请假
偶尔请假，每月1-3天
断断续续上学，每周只去2-3天
长期请假，已经一个月以上没怎么去学校
已经办理休学
已经退学/在家自学
已毕业，正常工作
已毕业，待业/未工作
其他:
10 如果孩子有上学困难，这种状态持续多久了?
1个月以内
1-3个月
3-6个月
半年到1年
1年以上
从小就这样
11 你觉得孩子不想上学/状态不好的主要原因是?
学习压力大，跟不上
和同学/老师关系不好
情绪问题（抑郁/焦虑/暴躁等）
身体原因（不舒服/生病）
沉迷手机/游戏
觉得上学没用，不想读了
和父母关系不好，对着干
其他:
12 有没有去过医院做过相关诊断?
没去过，觉得没必要
去过，医生说没问题
去过，确诊轻度情绪问题
去过，确诊中度及以上抑郁/焦虑
正在服药/做治疗
13 已经采取过哪些措施?效果怎么样?（比如看医生、做心理咨询、报课、转学、休学等）
14 孩子目前的工作 / 生活状态？（已毕业孩子）
工作稳定，发展不错
工作不稳定，频繁换工作
待业在家，暂时没工作
有工作但和父母同住，矛盾较多
其他：______
15 你和已成年的孩子，目前最主要的矛盾是什么？
（已毕业孩子）
工作选择 / 职业发展
婚恋 / 感情问题
经济问题（啃老、消费观念等）
沟通少，没什么话可说
生活习惯 / 观念差异大
边界感问题（孩子觉得管太多，父母觉得不被需要）
其他：______
第三部分:亲子现状
说说你和孩子的相处情况
16 目前最让你头疼的3个问题是?
孩子叛逆，说什么都对着干
沉迷手机/游戏，管不住
不爱学习，动力不足
厌学/休学，不去学校
沟通困难，说不了两句就吵
情绪不稳定，容易发脾气
跟爸爸关系不好
其他:
17 这种情况持续多久了?
3个月以内
半年左右
1年左右
2-3年
很久了，从小就这样
18 你最想解决的核心问题是什么?
第四部分:家庭养育环境
家庭是孩子成长的土壤
19 爸爸平时陪伴孩子的时间多吗?
几乎不陪，工作很忙
偶尔陪，周末有空才陪
还可以，每天都有一点时间
陪得很多，主要是爸爸带
没有爸爸/爸爸不在身边
20 爸爸和孩子的相处模式更像哪种?
严厉型，要求高，经常批评
放养型，不管不问
朋友型，能玩到一起
说教型，爱讲道理
缺席型，基本不参与
其他:
21 父母的教育理念一致吗?
完全一致，配合很好
大部分一致，偶尔有分歧
经常不一致，各说各的
完全相反，经常因为教育吵架
只有妈妈一个人管，不存在分歧
22 家里还有谁一起住?对孩子的影响大吗?（比如爷爷奶奶、外公外婆、兄弟姐妹等）
第五部分:家长自身状态
妈妈的状态，是家庭的晴雨表
23 面对孩子的问题，你通常的反应是?
焦虑失眠，整天想着这件事
忍不住发脾气，事后又后悔
讲道理，摆事实，孩子不听
妥协退让，怕孩子出事
冷处理，不管不问
自己偷偷哭，觉得很无助
找家人朋友求助
其他:
24 你之前有没有学过相关的课程?
完全没学过
学过一些免费的短视频/文章
报过一些线上课
参加过线下工作坊/训练营
系统学习过某一派的方法
25 你试过哪些方法?效果怎么样?
第六部分:对数字心理的了解
看看我们能不能帮到你
26 你之前了解过数字心理学吗?
完全没听说过
刷到过短视频，大概知道一点
学过一些基础
比较了解，自己也会算一点
系统学习过
27 你最希望通过这次数字心理获得什么?
看懂孩子的性格和天赋
找到亲子矛盾的根源
改善亲子沟通
知道怎么激发孩子的学习动力
了解自己的性格模式
改善夫妻关系
其他:
第七部分：连麦意向
免费直播连麦诊断申请
28 你是否愿意参加直播连麦，接受1对1免费诊断?
非常愿意，想第一个连
愿意，可以排队
不愿意，只想拿报告
还没想好，先看看
29 如果连麦，你最想解答的问题是什么?（连麦时间约20-30分钟，会在直播间公开进行，会隐去隐私信息）
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