抚州市社区社会养老服务、老年慢性病现状及用药安全指导服务调研问卷
尊敬的老年朋友:
您好！我们是抚州医药学院社会实践调研团队。本次调查旨在了解社区社会养老服务现状、老年人慢性病患病情况、慢性病老年人用药安全指导服务现状及三者关联性。问卷匿名填写，数据仅用于学术调研，绝不泄露个人信息，请您根据真实情况填写，感谢您的支持！（注：所有题目中的“您”均指代老人本人，家属代填时请以老人的真实情况作答)
一、基础信息
1. 本问卷填写人为（选填，用于区分信息来源）:
A. 老人本人填写
B. 家属/照护者代填（根据老人实际情况作答）
2. 您的年龄:
A. 50–59岁
B.60-69岁
C.70-79岁
D.80岁及以上
E.其他
3. 您的居住方式:
A. 独居
B. 仅与配偶同住
C. 与子女/孙辈同住
D.与护工同住
E. 其他:
4. 您的生活自理能力（指吃饭、穿衣、上下床、如厕、室内走动等日常活动）:
A. 完全自理（无需他人帮助）
B. 基本自理（部分较复杂活动需协助）
C. 部分依赖他人照料（日常多项活动需依赖他人）
D. 完全依赖他人照料
5. 您所在社区是否常态化提供养老服务（如健康服务、日间照料、生活帮扶等）?
A. 长期稳定提供（每周/每月固定开展）
B. 偶尔提供（不定期，频率较低）
C. 基本没有
D. 不清楚社区有相关服务
6. 您享受过社区提供的哪些养老服务?（可多选）
A. 社区健康体检（血压/血糖测量等）
B. 社区健康知识宣讲、养生指导讲座
C. 日间照料、短时托养服务
D. 上门探访、关爱慰问服务
E. 生活便民帮扶（助洁、助餐、助浴等）
F. 社区康复护理指导
G. 几乎未享受过任何养老服务
7. 您认为所在社区养老服务的覆盖度如何?
A. 完善且充足，各类服务均有覆盖
B. 基本满足日常养老需求
C. 较为欠缺，服务项目有限
D. 严重不足，远不能满足需求
8. 您是否患有慢性疾病?
A. 无任何慢性病
B. 患有1种慢性病
C. 患有2种慢性病
D. 患有3种及以上
9. 您患有的慢性病类型（可多选）:
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病（冠心病、脑卒中等）
D. 骨关节疾病（关节炎、骨质疏松等）
E. 呼吸系统慢病（慢阻肺、哮喘等）
F. 消化系统慢病
G. 其他慢病（请注明:）
H.无
10. 您确诊慢性病的时长（以最早确诊的一种计算）:
A. 1年内
B. 1–5年
C. 5–10年
D. 10年以上
E.无
11. 您目前是否出现了慢性病相关的并发症?
A. 无并发症
B. 轻度并发症
C. 中重度并发症
12. 您的慢性病对日常生活的影响程度:
A. 几乎无影响
B. 轻微影响（可正常活动，偶有不适）
C. 中度影响（日常活动部分受限）
D. 严重影响（生活行动明显受限，需他人协助）
13. 您目前的服药情况是:
A. 需要长期规律服药，且能严格遵医嘱按时按量服用
B. 需要长期规律服药，但偶尔漏服或自行调整药量
C. 需要长期规律服药，但因经济等原因有时会减少药量或停药
D. 需要服药，但为间断性服药（按需或症状发作时服用）
E. 几乎不需要服药
14. 您平时如何管理自己的日常用药?（可多选）
A. 自行凭经验服药
B. 由家属/照护者协助管理服药
C. 依靠社区医护人员指导
D. 定期去社区卫生服务中心/医院复诊开药
E. 其他（请注明:）
15. 您每日共服用几种药物?（含处方药和非处方药）
A. 不服药
B. 1–2种
C. 3–4种
D. 5种及以上
16. 您在日常服药过程中是否存在以下问题?（可多选）
A. 不清楚所服药物的常见副作用及应对方法
B. 不清楚多种药物同服的配伍禁忌
C. 经常忘记服药时间或搞混服药剂量
D. 同时服用多种药物，担心冲突但无人可咨询
E. 自认为病好了就减药或停药
F. 无上述任何问题
17. 您获取用药知识和安全信息的途径主要有哪些?（可多选）
A. 医生/药师在医院开药时告知
B. 社区健康讲座或社区医护人员指导
C. 药品说明书自行阅读
D. 家人/朋友告知
E. 电视/网络/微信等媒体获取
F. 没有获取过用药指导
18. 您对社区针对老年慢病群体的专项健康及用药服务的整体满意度:
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不满意
19. 您目前最希望社区增设或强化哪类面向慢病老人的服务?（可多选）
A. 慢性病常态化监测管理服务（定期体检、慢病建档跟踪）
B. 专业用药安全指导、服药宣教（含一对一用药咨询）
C. 定期上门健康随访服务（尤其针对高龄、行动不便老人）
D. 康复护理、慢病养护指导（含中医养生保健）
E. 基础生活养老帮扶（助洁、助餐等生活照料）
F. 社区慢病老人互助交流小组
20. 您对抚州市社区养老服务、老年慢病管理及用药安全服务方面还有什么具体的意见或建议?
21. 我们项目组接下来会推出一套知识科普手册，您认为该套知识科普手册应该具备什么内容?（可多选）
A. 药品的种类
B. 药品的服用方式（时间、剂量、注意事项等）
C. 药品外形识别
D. 药品的作用及常见副作用应对
E. 慢病饮食控糖控压知识
F. 家庭康复锻炼指导
G. 过期药品的识别与安全回收处理
H. 家庭急救要点（如突发心梗、中风、低血糖等）
I. 其他（请注明）:
问卷到此结束，感谢您的耐心填写与真诚分享！祝您身体健康、生活愉快！
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