初三（15）班学生家庭情况调查表

尊敬的家长:您好！为了更好地了解每个孩子的家庭环境和成长背景，以便在初三这一关键学年给予更有针对性的帮助和支持，特设计此调查表。所有信息仅限班主任掌握，严格保密，不会对外公开或用于任何评价用途。请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！

1. 学生姓名【单行填空】

2. 学生性别【单选】

男女

3. 家庭住址【现常用居住地】

4. 初三是否寄宿【单选】

走读寄宿

5. 家校沟通常用家长联系电话（首选）

6. 备用联系电话

7. 孩子主要监护人是【单选】

父母双方共同监护父亲单方监护母亲单方监护（外）祖父母监护其他亲属监护其他情况（请在下方填空留言说明）

8. 父母婚姻状况【单选】

已婚同居离异，孩子随父生活离异，孩子随母生活离异，孩子由其他亲属照管其他（请在下方说明）

9. 孩子目前的居住情况【单选】

与父母同住父母在外务工，孩子留守在家父母分居两地，孩子随其中一方孩子独自居住或寄宿亲友家其他（请在下方说明）

10. 家庭经济状况（大致了解，不要求精确）【单选】

经济宽裕，能充分支持孩子学习及课外辅导收入稳定，能满足基本学习和生活需求经济较紧张，但尚能维持

11. 孩子是否有以下特殊情况（可多选）【多选】

无身体慢性疾病或长期服药食物/药物过敏视力/听力/肢体方面有特殊需要曾经确诊或有疑似心理健康问题（如焦虑、抑郁等）有过休学、转学经历其他需要老师特别关注的

12. 孩子回家后的主要学习场所【单选】

独立书房或安静书桌客厅餐桌（相对安静）卧室床上或杂乱环境没有固定学习场所需要在托管机构完成

13. 孩子在家完成作业的通常情况是【单选】

自觉独立完成，不需要督促需要家长提醒才开始，但能独立完成需要家长全程陪同才能完成经常拖延到很晚，甚至完不成基本不做作业

14. 您对孩子学习的日常参与程度【单选】

走读期间每天检查作业、关注学习进度偶尔过问，周末集中查看想管但不知道怎么管（不懂学科内容）工作太忙，基本没时间管孩子完全不听家长的，管不了

15. 家里是否有可用于学习的设备【单选】

有独立电脑/平板，主要用于学习有手机，但能控制使用时间有手机，基本不受控没有任何电子设备设备老旧，网课或在线作业有困难

16. 孩子目前参加校外辅导情况【单选】

参加学科类辅导班参加兴趣特长类培训没有参加任何校外辅导曾经参加过，现在停了

17. 如参加了辅导班/培训，请注明科目或项目【单行填空】

18. 如曾经参加现在停了，请注明原因【单行填空】

19. 孩子性格特点（可多选）【多选】

开朗外向，爱说话内向安静，不爱表达情绪化，容易激动或发脾气敏感，在意别人评价倔强，不听劝听话，但主动性差其他（请在下方说明）

20. 孩子与电子产品的关系【单选】

基本不碰游戏和短视频适度娱乐，能控制时间沉迷手机游戏/短视频，需要强制干预晚上躲在被窝里玩手机家长已尝试多种方法，效果不明显

21. 孩子对初三和中考的态度【单选】

目标明确，主动努力知道要考高中，但行动跟不上觉得考不上，有点放弃完全无所谓，不想谈这个话题家长不清楚孩子的想法

22. 孩子的人际交往情况【单选】

朋友较多，人际关系良好有一两个固定好友不太合群，朋友很少经常与同学发生冲突家长不太清楚

23. 您对孩子中考的目标预期是【单选】

冲刺重点高中争取上普通高中能上个高中就行职高/中专也可以，学门技术还没想好，走一步看一步其他（请在下方说明）

24. 您认为孩子目前最大的问题是（最多选三项）【多选】

基础薄弱，跟不上课学习习惯差注意力不集中缺乏学习动力沉迷电子产品青春期叛逆，不听管教心理素质差，考试紧张身体健康问题其他（请在下方说明）

25.孩子是否还有其他兴趣爱好？（如有，请具体填写。如无，请写“无”）

26.孩子对于该兴趣爱好的喜爱程度

偶尔喜欢一般，正常可控范围沉迷

27. 您希望班主任在哪些方面给予更多关注或帮助（可多选）【多选】

学习方法和成绩提升行为习惯纠正心理疏导和情绪管理手机/电子产品管控人际交往指导升学规划和志愿填报与家长沟通孩子情况其他（请在下方说明）

28. 有什么关于孩子的情况，是您觉得老师应该知道但上面没问到的?【填空】

29. 您对我（新班主任）或学校有什么期望或建议?【填空】

30. 您填写本表时，孩子是否知晓?【单选】

是，孩子知情否，孩子不知情

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