评分表
本问卷用于评估肘关节疾患的康复进程,数据用于四川省骨科医院创伤骨科1的医疗、科研。填写此问卷代表您知晓以上声明。请根据上1周内您的活动情况,选择以下项目相应等级的数字,并请你务必回答以下每个 问题。如果在上周您没有机会从事某项活动,请您设想一下,那个项目与您的上肢功能状况最相符合, 并选择相应等级的数字。请您注意:不管您是用哪只手完成的下列活动,也不管您是如何完成的,只 要求您根据相应的能力回答问题。
患者姓名
患者性别
联系电话
患侧手
左
右
双侧
优势手(惯用手)
左
右
双侧
神经症状(是否有手麻的情况)
是
否
填表时间:
以下是DASH评分内容
拧开或拧紧新的玻璃瓶盖
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
写字
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
用钥匙开门
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
准备饭菜
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
推开一扇大门
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
将物品放到头部上方的小柜子里
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
繁重的家务劳动(擦地板、洗刷墙壁)
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
花园及院子的劳动(打扫卫生、松土、割草修建花草树木)
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
铺床
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
拎购物袋或文件箱
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
搬运重物(超过5kg)
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
更换头部上方的灯泡
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
洗发或吹干头发
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
擦洗背部
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
穿毛衣
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
用刀切食物
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
轻微体力的业余活动(打牌、织毛衣等)
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
使用臂部力量或冲击力的业余活动(使用锤 子、打高尔夫球、网球等)
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
灵活使用臂部的业余活动(如羽毛球、壁球、 飞盘等)
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
驾驶乘坐交通工具
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
影响您同家人、朋友、邻居以及其他人群社 会交往的程度
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
影响您的工作或其他日常活动的程度
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
休息时肩、臂或手部疼痛
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
活动时肩、臂或手部疼痛
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
肩、臂或手部麻木、针刺样疼痛
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
肩、臂或手部无力
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
肩、臂或手部僵硬
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
肩、臂或手部疼痛对睡眠的影响
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
肩、臂或手功能障碍使您感到能力下降。缺乏自信
无困难
有点困难
明显困难但是能做到
很困难
不能
以下是VAS评分量表
VAS疼痛评分:请您对照下图,对您目前的患侧肢体进行疼痛评分
无痛(
0
)
剧烈疼痛(
10
)
以下是Mayo肘关节功能评分(MEPI)
疼痛(45分)
无疼痛
轻度:偶尔疼痛
中度:需服用止疼药,活动受限
重度:丧失活动能力
活动度(20分)
活动范围>100°
活动范围50~100°
活动范围<50°
稳定性(10分)
稳定
中度不稳:内外翻≤10°
重度不稳:内外翻>10°
日常生活(25分)
梳头
吃饭
个人卫生
穿衣
穿鞋
无
3.年龄
3.疼痛时间;年/月
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