洋泾南校高中部 新生问卷
尊敬的家长，您好！
欢迎您的孩子加入洋南高中部。为便于班主任家访、军训安排及后续班级建设，请您抽出几分钟如实填写以下信息。所有数据仅用于学生档案管理与家校沟通，严格保密。
1. 学生班级
高一（1）班
高一（2）班
高一（3）班
高一（4）班
2. 学生姓名
3. 学生民族
4. 学生政治面貌
共青团员
群众
5. 学生身份证号
6. 学生身高（cm，排座位参考）
7. 现住家庭住址：XX区XX街道XX详细地址（含小区名称，务必准确，用于家访）
8. 班主任暑期（8.6~8.15）家访建议方式
A. 线下到家（优先推荐，便于面对面沟通）
B. 线上视频（请说明原因 ）
9. 主要监护人（家校沟通的第一联系人）
父亲
母亲
其他
10.
10. 学生父亲基本信息
姓名：_________
联系电话：_______________
最高学历：_______________
工作单位及职务：____________
是否持有健康证：____________
11.
11. 学生母亲基本信息
姓名：_________
联系电话：_______________
最高学历：_______________
工作单位及职务：____________
是否持有健康证：____________
12. 家长是否愿意担任家委会成员？
是
否
13. 孩子平时主要和谁一起生活？
父母双方
父母一方
（外）祖父母
其他情况
14. 孩子本人是否有兄弟姐妹？
A. 是（请注明：哥哥/姐姐/弟弟/妹妹）
B. 否
15. 孩子就读高中后，是否带手机到校？（学校严禁携带任何智能设备进校园）
A. 不携带手机
B. 携带老年机（请说明原因，班主任后续将与您联系确认）
16. 孩子健康状况？
正常，可正常参加体育活动
有特殊情况，不适合参加剧烈运动或军训（请具体说明，班主任后续将与您联系确认）
17. 孩子是否有既往病史、过敏史或需长期关注的健康问题？
无
有（请简要描述）
18. 初中阶段，孩子在以下哪些方面遇到过挑战？
无
学习压力较大
与同学相处不太顺利
亲子沟通有摩擦
情绪上容易紧张或低落
其他（请注明）
19. 孩子进入青春期后，是否因情绪波动、学业压力或人际困扰，需要过学校心理老师或校外专业人士的陪伴疏导？
从未有过，情绪总体平稳
去过1-2次，属于一般性疏导
定期或长期进行过咨询
如有其他需要老师留意的情况，请简要说明
20. 孩子的兴趣或艺术特长？（擅长绘画请特别注明）
21. 孩子初中担任的职务？（大队委员、班长等班委、XX学科课代表等）
22. 孩子高中愿意担任的职务？
班长
副班长
团支书（需要线上对接组织任务）
学习委员
劳动委员（负责班级卫生）
卫生委员（对接医务室）
生活委员（管理班费）
体育委员
文艺委员（摄影、宣传稿）
电教委员（管理班级电脑）
学科课代表（请备注学科）
暂不承担班级职务
23. 请简要描述一下您的孩子
24.填写人与孩子本人的关系
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