急性胰腺炎问卷

本问卷所获信息仅作本研究之用,我们承诺恪守保密原则。本次问卷中前方标有红色星号的为必填内容其余为非必填。
第一部分 基本信息填写
1.姓名:
2. 2.出生年月:______年______月
3.性别:
4.最高学历:
5.身高 ,单位:厘米
6. 体重 ,单位:公斤
7.联系电话:
第二部分 病史
3.您得这个病的主要原因是什么?(可多选)
9. 6.过去一年内,您因胰腺炎急性发作去急诊或住院的次数是 ____ 次

7.您是否曾被医生诊断过以下疾病?(如果是的话,请勾选方框,此后会出现填空框,请按提示语填空)

  • 患有
  • 服用相关药物
糖尿病
高血压
高血脂
脂肪肝
骨质疏松
抑郁症或焦虑症
胰腺癌
其他类型的癌症
其他慢性疾病

6. 每当腹痛发作或住院前后一周的时间内,您的情绪怎么样?(请选择符合自己的选项)

  • 完全不会
  • 偶尔会
  • 一般
  • 经常
  • 总是
做事的兴趣或乐趣下降
心情低落、沮丧或绝望
感到紧张焦虑或心烦意乱
不能停止或控制担忧

7.吸烟情况:您是否吸过烟?(包括偶尔吸烟)

13.

请告诉我们,您的吸烟史:

您平均每天吸多少支烟?____________支/天
您一共吸了多少年?____________年

8.饮酒情况:您是否喝过酒?(包括啤酒、葡萄酒、白酒等)

15. 您最常喝哪种酒?___________  (啤酒/葡萄酒/白酒/烈酒)
平均每次喝多少?白酒: ___两;葡萄酒:___杯;啤酒:___瓶

这样的饮酒习惯持续了多少年?______年

9.饮食情况:在过去一个月里,您感觉自己的饮食习惯更接近以下哪一种?
第三部分   临床症状及疾病评估

1.最近一次的腹痛程度有多大?(在最痛是10分的情况下,能够达到多少分)

2.疼痛对日常生活的影响有多大?(在极大影响是10分的情况下,能够达到多少分)

3.近一月平均每次大便的间隔时间是多少?
4.近一月大便的性质是怎么样的?
5.近1月平均每周粪便表面出现油脂或泡沫的次数
第四部分 西医治疗

在您最近一次住院治疗急性胰腺炎时, 是否接受了“早期肠内营养”(鼻饲管喂养)?

2.在您最近一次住院治疗急性胰腺炎时, 是否接受过内镜/手术:
3.您是否使用降糖药物?
25. 您当前使用降糖药物是:药品名___, 剂量是:___。
3.您是否使用降糖药物?
27. 您当前使用降糖药物是:药品名___, 剂量是:___。
3.您是否使用降糖药物?
29. 您当前使用降糖药物是:药品名___, 剂量是:___。
4.您是否有时会忘记服用您的胰酶或其它治疗胰腺炎的药物?
5.在过去两周内,是否有哪一天您忘记了服药?
6.当您感觉症状好转时,是否曾自行停药?
7.当您感觉症状更糟时,是否曾自行停药?
8.当您外出或长期离家时,是否有时忘记随身携带药物?
9.昨天您服用药物了嘛?
10.你是否觉得坚持治疗计划有困难?
11.你觉得记住按时按量服药很难吗?
第五部分 中医特色指标评估
1.您是否持续至少三个月的时间规律服用中药治疗?

医生是否有告诉你目前的治疗方向是(可多选):

2.是否采取其他中医特色治疗(中药外敷、针灸、推拿)
请填写您采取的中医特色治疗

3.根据您的感受,在0-10分之间为下列症状的严重程度打分

吃完饭后肚子胀
0
10
大便不成形,质地稀软
0
10
不想吃饭,没有胃口
0
10
精神疲倦,没有力气
0
10
肚子隐隐作痛。用手按住或靠近热源,疼痛可以缓解
0
10
常常腹部疼痛剧烈
0
10
疼痛的部位多为固定
0
10
时常摸到肚子上似乎有包块
0
10
平时脸色发暗,没有光泽
0
10
嘴里发苦、发黏,不清爽
0
10
大便黏腻,冲不干净
0
10
尿色深黄
0
10
肚子有灼烧感的疼痛
0
10

4.请根据您自身的情况选择最符合您个人描述的选项

  • 没有
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?
您容易心慌吗?
您容易头晕或站起时晕眩吗?
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等)吗?
您感到手脚心发热吗?
您感觉身体、脸上发热吗?
您面部两颧潮红或偏红吗?
您感到口苦或嘴里有异味吗?
您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?
您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?判断结果:口是
您面色晦黯、或容易出现褐斑吗?
您口唇颜色偏黯吗?
您容易有黑眼圈吗?
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?
您平时痰多,特别是咽喉部总感到有痰堵着吗?
上传舌苔图片
选择文件
上传中药处方图片(请优先上传最近一次的中药处方)
选择文件
更多问卷 复制此问卷