心理咨询信息

本问卷仅用于咨询师了解您的基本情况，所填信息将严格保密！
1. 您的姓名
2. 宗教信仰
3. 学历层次
请选择
4. 联系方式（手机号）
5. 紧急联系人
6. 紧急联系人电话
7. 父亲年龄
8. 父亲职业
9. 父亲学历层次
请选择
10. 母亲年龄
11. 母亲职业
12. 母亲学历层次
请选择
13. 父母婚姻状况
请选择
14. 家庭经济状况
请选择
15. 是否独生子女
请选择
16. 有无寄养经历
请选择
17. 睡眠情况
请选择
18. 饮食情况
19. 有无个人精神类疾病史
20. 个人精神类疾病史
诊断情况
就医时间
就医地点
服药情况
21. 有无家族精神类疾病史
请选择
22. 家族精神类疾病史描述
23. 有无既往咨询经历
请选择
24. 既往咨询经历简述
25. 求助主题
请选择
26. 简单描述求助主题
27. 是否曾有自伤或自杀
请选择
28. 当前遇到的困扰
29. 请描述您希望在心理咨询中获得的帮助
更多问卷 复制此问卷