C问卷二：入组基线信息

1. 姓名: ________
2. 填表日期： _____年____月____日
3. 入组编号: ______
4. 入组日期: _____年____月____日
5. 年龄为（ ）岁
请选择
6. 身高 ______ cm
7. 体重 ______ kg
8. 您是否有以下疾病：
9. 您是否有过盆腔/腹部手术病史：
10. 生育史：孕次 ______ 次，产次 ______ 次（其中足月产____次，巨大儿产____次）
11. 您的分娩方式：
12. 顺产 ______ 次
请选择
13. 剖宫产 ______ 次
请选择
14. 最大新生儿体重______kg （如未知填ND）
15. 绝经状态：
16. 抽烟：
17. 饮酒: 
18. （由医生填写）基线MS-MEP检测报告:
个体化运动阈值MT:运动阈值(MT):____% ，
后续随访固定刺激强度值:____% (基线MT)，潜伏期 ____ms，波幅______μV。

阶梯强度募集曲线采集:刺激强度35%:潜伏期(ms):____，波幅(μV)____;刺激强度65%:潜伏期(ms)____，波幅(μV)____;刺激强度90%:潜伏期(ms)____，波幅(μV)____。
19. 此次拟行手术方式：
20. 您的电话号码：
21. 您的电子就诊卡号：
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