汉江科技学校实习生2026年暑期安全情况调查表

1. 学生姓名：
2. 联系电话：
3. 住宿地点：
4. 同住人员：
5. 监护人姓名：
6. 监护人电话：
7. 家庭住址：
8. 实习医院：
9. 实习科室：
10. 医院带教老师：
11. 学校带教老师：
12. 实习期间有无发生安全事故/意外事件（排查结果、具体情况说明、承诺）
13. 实习期间有无违反学校/医院安全管理规定的行为（排查结果、具体情况说明、承诺）
14. 实习期间有无其他安全相关问题或隐患 （排查结果、具体情况说明、承诺）
15. 防溺水安全，是否严格遵守防溺水"六不准要求" ，无违规涉水行为（排查结果、能否持续保持/承诺）
16. 防溺水安全，暑期有无游泳、涉水等相关计划，是否已做好安全防护（排查结果、能否持续保持/承诺）
17. 防电信诈骗，是否了解常见电信诈骗、刷单、网贷、虚假兼职等诈骗类型（排查结果、能否持续保持/承诺）
18. 防电信诈骗，是否安装并正常使用"国家反诈中心"APP（排查结果、能否持续保持/承诺）
19. 防电信诈骗，近期有无遭遇电信诈骗、疑似诈骗的情况（排查结果、能否持续保持/承诺）
20. 交通安全，是否存在违规骑行电动车、无证驾驶、驾乘电动车不佩戴头盔行为（排查结果、能否持续保持/承诺）
21. 交通安全，是否严格遵守交通规则，无酒驾、闯红灯、违规载人等交通违法行为（排查结果、能否持续保持/承诺）
22. 治安管理安全，有无出入网吧、酒吧、KTV等法律法规禁止未成年人进入的不良场所（排查结果、能否持续保持/承诺）
23. 治安管理安全，有无夜不归宿、擅自离院离校的情况（排查结果、能否持续保持/承诺）
24. 治安管理安全，有无打"黑工"、违规兼职、从事与实习无关的高危工作的情况（排查结果、能否持续保持/承诺）
25. 网络行为安全，有无在网络上发布不当言论、泄露个人/医院/学校敏感信息的行为（排查结果、能否持续保持/承诺）
26. 网络行为安全，有无参与网络赌博、不良社交、网络欺凌等不良网络行为（排查结果、能否持续保持/承诺）
27. 心理健康安全，近期心理状态是否稳定，有无明显的焦虑、抑郁、烦躁等负面情绪（排查结果、能否持续保持/承诺）
28. 心理健康安全，是否需要学校/医院提供心理疏导、情绪调节等相关帮助（排查结果、能否持续保持/承诺）
29. 学生安全问题/困难反馈
30. 学校走访人签字及日期
31. 医院带教老师签字及日期
32. 备注
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