青少年痛经问卷[复制]
1. 您的年龄
2. 您的身高（cm）
3. 您的体重（kg）
4. 您的初潮年龄（岁）
5. 您开始痛经的年龄距初潮的时间
2年以内
2年以上
6. 您开始痛经时痛经的频率
偶尔
有时
经常
几乎每一次
7. 每次痛经持续的时间
1天
2天
3-5天
整个月经期
8. 您开始痛经时的疼痛程度
0=完全不痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10=无法忍受
9. 刚开始痛经时是否使用药物治疗
是
否
10. 当时使用的药物是？
止痛药（布洛芬、双氯芬酸等）
中药、中成药（逍遥丸、散结镇痛胶囊、汤药等）
口服避孕药（优思明、优思悦等）
孕激素（黄体酮、地屈孕酮等）
其他药物
11. 当时使用药物后的疼痛程度
0=完全不痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10=无法忍受
12. 您身边是否有其他人痛经
母亲
姐妹
（堂）表姐妹
（外）祖母
13. 您近一年痛经时痛经的频率
偶尔（一年内＜6次）
经常（一年内＞6此）
几乎每一次
14. 您近三次痛经的疼痛程度
0=完全不痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10=无法忍受
15. 您最近三次每次痛经持续的时间
1天
2天
3-5天
整个月经期
16. 最近3次痛经是否存在伴随症状
是
否
17. 痛经的伴随症状有
恶心
呕吐
食欲不振
头痛
背（腰骶部）痛
腿痛
乏力
眩晕
腹泻
脸色苍白
胃痛
面红
失眠
全身疼痛
抑郁
易激惹
神经质
18. 您近三个月是否使用药物治疗
是
否
19. 近三个月使用的药物是？
止痛药（布洛芬、双氯芬酸等）
中药、中成药（逍遥丸、散结镇痛胶囊、汤药等）
口服避孕药（优思明、优思悦等）
孕激素（黄体酮、地屈孕酮等）
其他药物
20. 您近三个月使用药物后痛经的疼痛程度
0=完全不痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10=无法忍受
21. 您多久来一次月经（即本次月经开始日到下一次月经开始日间隔的时间）
＜21天
21-26天
27-35天
＞35天
22. 您每次月经持续天数（即每次月经来了到结束的时间）
≤2天
3-4天
5-8天
＞8天
23. 您整个月经期间使用的卫生巾（按日用卫生巾评估）总量？
＜10片
10-25片
＞25片
24. 在
过去的两个星期
，您有多经常受以下问题困扰（PHQ-9）
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
情绪低落，抑郁或绝望
难以入睡：半夜会醒或睡眠时间比以往明显增多
觉得疲惫或活力不足
胃口极差或进食过量
觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
难以集中精神左室，例如听课或写作业
行动说话迟缓或者坐立不安
有自杀或自残想法
25. 近2个星期，您有多长时间被以下问题困扰（SCARED）
完全没有
有一点
完全如此
我很内向
身边的人告诉我担心的事情太多了
我害怕去学校
我无缘无故感到害怕
我害怕一个人待在家里
26. 电话号码
关闭
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