乳腺癌住院患者睡眠质量基线调查问卷

您好！这是一项关于乳腺癌患者睡眠质量的基线调查，仅用于临床科研分析。问卷匿名填写，所有信息严格保密，不涉及个人隐私泄露。答题无对错之分，请根据您近1个月真实睡眠情况如实作答，感谢您的配合！

一、一般资料

1.编号

2.性别

女男

3.您的年龄:

≤40岁41-60岁＞60岁

4.您的文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专及以上

5.在本次住院接受治疗之前，您的睡眠质量如何?

很好（倒头就睡）一般（偶尔失眠）较差（经常失眠）

6.您是否合并高血压、糖尿病等慢性疾病

无有

二、本次住院治疗阶段

7.您本次住院的治疗阶段为:

手术前（未接受任何化疗）手术后辅助化疗（本次住院行化疗）手术前新辅助化疗（本次住院行化疗）化疗结束后复查/维持治疗（本次无化疗）

三、化疗相关信息

8.您本次为第几周期化疗:

第1周期第2周期第3周期第4周期第5周期第6周期及以上

四、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）

以下所有题目均针对：近1个月睡眠情况

1.近1个月，您每晚躺在床上总时长大约几小时？

12h11h10h9h8h7h6h5h4h

2.近1个月，您上床后通常多久才能入睡？

＜15分钟16～30分钟31～60分钟＞60分钟

3.近1个月，您通常早上几点起床?

6点前6~7点7~8点8点以后

4.近1个月，您每晚实际睡着的时长为?

12h11h10h9h8h7h6h5h4h3h

5.近 1 个月，躯体不适（伤口痛、骨痛、潮热、乏力）影响您睡眠的频率为？

无每周＜1次每周1~2次每周≥3次

6.近 1 个月，夜间频繁起夜影响您睡眠的频率为？

无每周＜1次每周1~2次每周≥3次

7.近 1 个月，焦虑、多梦、噩梦惊醒影响您睡眠的频率为？

无每周＜1次每周1~2次每周≥3次

8.近 1 个月，睡眠中感觉过冷或过热影响您睡眠的频率为？

无每周＜1次每周1~2次每周≥3次

9.近 1 个月，呼吸不畅、胸闷、打鼾影响您睡眠的频率为？

无每周＜1次每周1~2次每周≥3次

10.近1个月，您总体睡眠质量?

很好较好较差很差

11.近1个月，您服用助眠药物的频率?

无每周＜1次每周1~2次每周≥3次

12.近1个月，您白天困倦、嗜睡的频率?

无每周＜1次每周1~2次每周≥3次

13.近1个月，您日常做事精力不足的情况?

没有偶尔有时经常

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