社区养老服务站建设与需求调查问卷

尊敬的朋友：您好！这是一份用于青少年科技创新竞赛的学术问卷，旨在研究社区养老服务站的最佳选址与服务配置。问卷匿名作答，数据仅用于统计分析。衷心感谢您的支持！

1. 您的性别是?【单选题】

A. 男B. 女

2. 您或者您家里的老人的年龄段是? 【单选题】

A. 60-69岁B. 70-79岁C. 80岁及以上

3. 您或者您家里的老人的文化程度是? 【单选题】

A. 小学及以下B. 初中/高中C. 大专及以上

4. 您期望您或家里的老人居住状况是? 【单选题】

A. 与配偶或子女同住B.与亲戚同住C.与老年朋友同住D.独居E. 与保姆同住F.养老院G.其他

5. 您或者您家里的老人未来每月的可支配生活费（积蓄或养老退休金等可支配收入）大约是? 【单选题】

A. 2000元以下B. 2001-4000元C. 4001-6000元D. 6001元以上

6. 您或者您家里的老人目前的身体健康状况如何? 【单选题】

A. 健康，完全自理B. 一般，有慢性病但自理C. 较差，需拐杖/轮椅辅助D. 失能，长期卧床

7. 您或者您家里的老人平时去社区公共场所的主要出行方式是? 【单选题】

A. 全程步行B. 自行车/电动车C. 轮椅/代步车D. 家人接送/公交

8. 您平时去社区公共场所的主要出行方式是? 【单选题】

A. 全程步行B. 自行车/电动车C. 轮椅/代步车D. 家人接送/公交

9. 您对目前周边已有的养老院/敬老院（机构养老）的了解程度是? 【单选题】

A. 非常了解，参观或住过B. 听说过一些，大概知道位置C. 仅听过名字，不了解D. 完全不知道/没听说过

10.在理想情况下，您个人最倾向于选择哪种养老方式? 【单选题】

A. 居家养老（子女/保姆上门照顾）B. 社区型养老服务站（家人附近构建服务站集中管理，方便家人探望等）C. 养老院（全天候机构养老）D. 医养结合型机构（医院与养老一体）F.其他

其他

11.提到“住养老院（机构养老）”，您心里会浮现出哪些印象?

A.收费太贵，经济上负担不起B.缺乏自由，生活太受约束C.护理专业，比在家更安全D. 孤单冷清，缺少子女亲情E. 环境脏乱差，设施陈旧F. 一床难求，排队等候时间太长G.其他

其他

12. 如果您家附近就建设社区养老服务站，能够医养结合的服务，您会愿意使用吗? 【单选题】

A. 非常愿意B. 比较愿意C. 一般D. 不太愿意E. 完全不愿意

13. 从您家步行出发，您希望未来最远能接受多少分钟到达社区养老服务站?【单选题】

A. 5分钟以内B. 6-10分钟C. 11-15分钟D. 超过15分钟E.无所谓

14.您希望站点1老年人文化体育娱乐活动中心，距离养老服务中心距离?【单选题】